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电子版校验申请书 篇1
医疗机构申请放射诊疗许可证应提供资料目录
□
1、放射诊疗许可申请表
□
2、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》
复印件 □
3、大型医用设备配置许可证明文件复印件
□
4、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称资格证书复印件 □
5、放射诊疗设备与防护用品清单 □
6、放射防护检测与质量保证设备清单 □
7、质量控制方案及管理组织 □
8、本放射诊疗设备及场所放射防护检测报告复印件 □
9、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件 □
10、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图 □
11、安全防护管理组织、制度和放射事件应急处理预案 □
12、卫生行政部门要求提供的其他资料
注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。
电子版校验申请书 篇2
医疗机构申请校验提交材料及注意事项
医院、社区卫生服务中心提交材料：
（一）医疗机构申请校验登记注册书；
（二）医院申请（红头文件）；
（三）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；
（四）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；
（五）医疗质量相关管理制度；
（六）执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况；
（七）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
（八）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
（九）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；
（十）污水、污物处置情况说明；
（十一）供应室处置能力的情况说明；
（十二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；
（十三）《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务机构执业许可证》正、副本复印件；
（十四）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；
（十五）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；
（十六）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。
注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。申请单位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明“**单位2016年校验申请”字样，并注明联系人、联系方式。请严格按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。医疗机构申请校验提交材料及注意事项
诊所、村站、医务室、门诊部提交材料：
（一）医疗机构申请校验登记注册书；
（二）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；
（三）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；
（四）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（如果有）
（五）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（如果有）
（六）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；（如果有）
（七）污水、污物处置情况说明；
（八）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；
（九）《放射诊疗许可证》正、副本复印件；（如）
（十）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；
（十一）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；
（十二）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。
注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。申请单位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明“**单位2017年校验申请”字样，并注明联系人、联系方式。请严格按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。
电子版校验申请书 篇3
一、引言
随着医保制度的不断完善和医疗服务需求的不断增长，各类医疗机构数量和规模也不断增加，其中以诊所为代表的小型医疗机构呈现出快速发展的趋势。然而，由于诊所规模相对较小，医疗技术水平和设备配置等方面差异较大，因此需要建立规范化的管理体系，确保医疗服务质量和安全。
作为诊所管理体系中的重要环节之一，“校验申请书”在诊所的开设、扩建、装修等环节中扮演着重要作用。本文旨在从标题所述的角度，对诊所申请校验申请书的具体的写作要点和方法进行详细的阐述。
二、申请书的基本要素
（一）标题
申请书的标题是其重要组成部分，决定了申请书的主题和范围。诊所申请校验申请书的标题应当准确、简洁、明确，能够清楚地反映出申请人的申请内容和目的，能够引发审批部门的关注和重视。
比如，可以采用“XX诊所扩建校验申请书”“XX诊所设备更新校验申请书”“XX诊所法定代表人变更校验申请书”等标题，直接反映出申请人的具体需求和申请范围。
（二）基本信息
申请书还应包含申请人的基本信息，包括名称、地址、法定代表人或负责人的姓名和联系方式等。这些信息能够为审批部门准确了解申请人的背景和资质提供依据，有利于审批工作的开展。
（三）申请内容和目的
申请人应当详细说明申请的内容和目的，包括诊所的扩建、装修、设备更新等具体内容，以及申请的目的和意义。这些信息能够为审批部门快速了解申请人的意图和需求提供参考，有利于提高审批效率和质量。
（四）申请的依据和理由
申请人还应当提供申请的依据和理由，包括法规、规章、政策等相关法律法规的支持和解释，以及说明申请的必要性和意义。这些信息能够帮助审批部门全面了解申请的背景和原因，有利于审批工作的快速进展和决策的科学合理。
（五）相关手续和材料
申请人应当在申请书中提供相关的手续和材料，包括扩建、装修、设备更新等方面所需的资质证明、技术方案、施工合同、资金来源、财务报表等，以及其他可能需要提供的证明材料和资料。
这些手续和材料能够为审批部门全面了解申请人的条件和实力提供依据，有利于审批工作的安排和决策的公正透明。
三、申请书的撰写方法
（一）文字表达要简明、清晰
在撰写申请书时，申请人应当注意文字表达的简明、清晰。申请书的文字应该具有条理性、逻辑性，能够让读者轻松理解，便于审批部门查阅。申请人应当避免使用专业性过强的词汇和长句子，要注意用词准确、简练，尽量不出现语病和错别字。
（二）要体现诚信和责任
申请书也是申请人展示诚信和责任的重要方式之一。申请人应当真诚、客观地阐述申请内容和目的，不夸大其词，不隐瞒重要信息，不篡改材料和证明信息。此外，在撰写申请书时，申请人还应当突出安全、环保和社会责任意识，表明诊所的经营宗旨和承诺，具体承诺对审批部门的配合和反馈。
（三）要注重格式和排版
申请书的格式和排版也是需要注意的方面。申请人应当按照规范的格式要求和审批部门的要求进行撰写和排版，注意字体、字号、行距、页边距等细节，保证申请书的美观、规范。此外，申请人还可以采用图表、图片等方式，让审批部门更直观、更清晰地了解申请的内容和目的。
四、结语
总之，诊所申请校验申请书是诊所开设、扩建、装修、设备更新等诊所管理工作的重要环节之一。申请人应当严谨、周密地撰写申请书，注重语言表达和格式排版，充分体现诚信和责任意识，为审批部门提供全面、详实、可靠的申请材料和信息，以便审批部门更科学、更合理地决策。同时，也需要审批部门严格按照规定和程序进行审批，确保医疗服务质量和安全，维护社会公共利益。
电子版校验申请书 篇4
医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请医疗机构名称（章）法 定 代 表 人（章）（主要负责人）□□□□□□□□□□□□□□□□□□登 记 号(医疗机构代码)申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。
5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。
6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。
16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。１
18、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21、附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。”
22、附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。
23、附表14-6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
24、附表14、6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数
26、附表14-6床位周转次数计算公式： 出院人数
平均开放总床日数
27、附表14-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数
28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公： 上一年全年门诊医疗费用总数 上一年全年门诊诊疗人次总数
29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日 ２
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 开业日期
年
月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码)所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它（）⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区隶属 关系(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ⑻村属 ⑼其它（）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员
（）
医疗机构地址
□□□□□□电话 传真 邮政编码
□□□□ 姓名 性别男女 姓名 性别男女 法定主出生年月 专业 出生年月 专业 代表要职务 职称 职务 职称 人 负最高学历 最高学历 责人 占地 建筑 绿化率 建筑面积中 面积 面积（%）业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元
□□□□□□服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 备注 ３
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□01.预防保健科
□05.03
计划生育专业 □05.04 优生学专业 □02.全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.99 其他 □03.内科 □03.01 呼吸内科专业 □06.妇女保健科 □03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业 □03.07 内分泌专业 □06.99 其他 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □07.儿科 □03.10 老年病专业
□07.01
新生儿专业 □03.99
其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □04.外科 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.08 整形外科专业 □07.99 其他 □04.99 其他 □08.小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □05.妇产科 □08.02 小儿骨科专业 □05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 ４
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□08.05 小儿神经外科专业 □14.医疗美容科 □08.99 其他 □15.精神科 □09.儿童保健科 □15.01 精神病专业 □09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业 □09.02 儿童营养专业 □15.03
药物依赖专业 □09.03
儿童心理卫生专业 □15.04
精神康复专业 □09.04
儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业 □09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业 □09.99 其他 □15.07 司法精神专业 □15.99 其他 □10.眼科 □16.传染科 □11.耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业 □11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业 □11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业 □11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □12.口腔科 □16.99 其他 □12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □17.结核病科 □12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □18.地方病科 □12.05 口腔预防保健专业 □12.99 其他 □19.肿瘤科 □13.皮肤科 □20.急诊医学科 □13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □21.康复医学科 □13.99 其他 □22.运动医学科
５
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□23.职业病科 □32.09 介入放射学专业 □23.01 职业中毒专业 □32.10 放射治疗专业 □23.02 尘肺专业 □32.99 其他 □23.03 放射病专业 □23.04 物理因素损伤专业 □50.中医科 □23.05 职业健康监护专业 □50.01 内科专业 □23.99 其他
□50.02
外科专业 □50.03 妇产科专业 □24.临终关怀科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □25.特种医学与军事医学科
□50.06
眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □26.麻醉科 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □30.医学检验科 □50.10 骨伤科专业 □30.01 临床体液，血液专业 □50.11 肛肠科专业 □30.02 临床微生物学专业 □50.12 老年病科专业 □30.03 临床生化检验专业 □50.13 针灸科专业 □30.04 临床免疫、血清学专业
□50.14
推拿科专业 □30.99
其他 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □31.病理科 □50.17 预防保健科专业 □50.99 其他 □32.医学影像科 □32.01 X线诊断科专业 □51.民族医学科 □32.02 CT诊断专业 □51.01
维吾尔医学 □32.03
磁共振成像诊断专业 □51.02 藏医学 □32.04 核医学专业 □51.03 蒙医学 □32.05 超声诊断专业 □51.04 彝医学 □32.06 心电诊断专业 □51.05 傣医学 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.99 其他 □32.08 神经肌肉电图专业 □52.中西医结合科
□61.重症监护室（综合）
□99.管理科室□99.01 感染管理科 新增诊疗科目（无编码已核定）： ６
人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数
医 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 生 药剂药剂师 药剂士 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 人员 检验检验师 检验士 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 人员 护理主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 人员 放射主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术人员 工程工程师 助理工程师 技术员 高级工程师 技术人员 研究副研究员 研究员 助理研究员 实习研究员 人员 其他副高级 高 级 中 级 初 级 技术 人员 财会会计师 高级会计师 助理会计师 会计员 人员 管理人员 工人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 村卫生员 其他人员 ７
技术学历结构：
技术学历 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 无技术学历 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 财会人员 行政管理 其他人员
年龄结构： 年 龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 财会人员 行政管理 其他人员 ８
仪器设备情况
名 称 数 量 名 称 数量
1、γ-刀
13、彩色多普勒成像仪
2、核磁共振成像仪
14、自动生化分析仪（10万元以上）
3、全身CT
15、血液透析机 *
4、头部CT
16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）大
5、钴-60治疗仪
17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）型
6、加速器
18、X-刀 仪7、800 mA X光机
19、后装治疗仪 器8、1000 mA 以上X光机 20、深部X光治疗机 设
9、γ-照相机
21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）
备
10、体外循环机
22、激光治疗仪（100万元以上）
11、腹腔镜（手术用）
23、中央监护（套数、床数）
12、碎石机 * 普通 设 备 注：普通设备栏如不够，可自行另附页 ９
上一年度业务工作概况 急诊诊疗入 院 出 院平均开放实际占用实际开放总床门诊治疗人次 服 人 次 人 次 人 数 床位数 总床日数 日数 务 量 出院者占用总床位周转出院者平床位使用家庭病床出诊人次 床日数 次数 均住院日 率（%）（张）国家拨款 业务专项 其它 集资 捐款 贷款 业务收入 补助 补助 收入 经常性拨款 专款 来源（万元）
门诊 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 收入分类（万元）住院 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 收入分类（万元）人员开支 药品设备消耗品维大型仪其他 支出 购置 购置 购置 修 器折旧 基本工资 资金补贴 离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机 □门诊管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 应用 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他 １０
提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见
1、《医疗机构校验申请书》（）申请校验登记
2、《医疗机构执业许可证》副本（）提交文件、证件
3、医疗机构评审合格证明（）
4、财务审计报告（验证证明）
（）
医疗机构申
请校验意见
法定代表人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 设置地的县（市、区）卫生 局意见 年 月 日 审查（调查核 实）人员意见 签字： 年 月 日 １１
校验结论登记事项---年度校验 校验日期： 年 月
日 校验结果（划√）： 合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、未参加评审
4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5、发布非法医疗广告
6、使用未经核准的名称
7、限期改正期间
8、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款：
校验机关
（章）经办人（签名）校验处室 意 见： 签字： 年 月 日 主管领导 意 见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 备注： １２
核准校验事项 执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代理人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积：平方米 建筑面积：平方米 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其它项目： 核准药品种类： １３
医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字 ：
日期：
登记文件
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日
备 注 １４
电子版校验申请书 篇5
我从入职至今已滿三个月，这几个月里，在领导和同事的帮助下，我对工作流程了解许多，后来又经过公司的专业培训，又使我了解了以求真务实、与时俱进、认真负责、团结协作为核心的企业精神及各项规章制度。
一、 以情服务、用心做事。
工作中我对来访的客人以礼相待，保持着热情，耐心地帮助他们，对他们提出的问题自己不能回答时，我向主任、同事请教后，给予解答，工作中时刻想着自己代表的是公司，对处理违规违纪的事情都是做到礼先到，不摆架子，耐心地和他们沟通，于他们谈心，避免和他们矛盾，影响公司形象。
二、 遵守制度、敢抓敢管。
项目施工期间，我按制度、按程序对工人进行管理，对进出的人员、货物进行严格的检查，以免可疑人员进入、公司财物被盗;对于那些安全措施不到位的，比如：进入施工区域吸烟及没戴安全帽;高空作业没系安全带;动土时没有动土票等之类的现象，我都按照公司的制度、程序要求整改，对拒不整改的进行处罚，把各项安全措施落实到位，以确保施工期间无事故。
三、 任劳任怨、孜孜不倦。
对领导的安排是完全的服从，并不折不扣的执行，以坚持到最后一分钟的心态去工作，一如既往地做好每天的职责，始终以一个学者的身份向他们请教工作中的经验。
本部门的工作中，我勤奋工作，获得了本部门领导和同事的认同。当然，在工作中我也出现了一些小的差错和问题，部门领导也及时给我指出，促进了我工作的成熟性。
如果说刚来的那几天仅仅是从简介中了解公司，对公司的认识仅仅是皮毛的话，那么随着时间的推移，我对公司也有了更为深刻的了解。公司融洽的工作氛围、团结向上的企业文化，让我很快进入到了工作角色中来。
在今后的工作中，我会更加严格要求自己，在作好本职工作的同时，积极团结同事，搞好大家之间的关系。在工作中，要不断的学习与积累，不断的提出问题，解决问题，不断完善自我，使工作能够更快、更好的完成。
总之，在这三个月的工作中，我深深体会到有一个和谐、共进的团队是非常重要的，有一个积极向上、大气磅礴的公司和领导是员工前进的动力。公司给了我这样一个发挥的舞台，我就要珍惜这次机会，为公司的发展竭尽全力。在此我提出转正申请，希望自己能成为公司的正式员工，恳请领导予以批准。
电子版校验申请书 篇6
医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请单位 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
登 记 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
填 表 说 明
一、封面的填写
1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、申请单位，即医疗机构第一名称。
3、登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。
4、申请日期:指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写:
1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。
2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。
4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象:只选择一项填在括号中。
6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计:固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写:按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打"√"或"×"，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。
三、人员情况的填写:
在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
1、职工人数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。"职工总数"应为"卫生技术人员数"、"其他技术人员数"和"行政后勤人员数"之和。
2、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。
3、"人员情况"第一行"其中卫生技术人员数"应为"中医医生"、"西医医生"、"中药人员"、"西药人员"、"检验人员"、"护理人员"、"放射技术人员"、"口腔技术人员"及"其他卫技人员"之和。"人员情况"第一行"其他技术人员数"应为"工程技术人员"和"财会人员"之和。"行政后勤人员数"应为"管理人员"和"其他人员"之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。
4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写"研究人员"、"教学人员"中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。
5、"其他中医"指尚未评定技术职称的中医。"其他初级卫生技术人员"包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
6、"管理人员"指医疗机构的负责人(正副院长、正副书记)和职能科室(包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科)的各级管理人员按职称分类计入"管理人员"的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。
7、"其他人员"指除"管理人员"以外的其他行政后勤人员。
8、"康复治疗人员"指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。
四、仪器设备的填写:
"普通设备"按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。
五、业务工作概况的填写:
1、出院人数:指所有住院后出院的人数。
2、平均开放病床数:以"实际开放总床日数"被本年日历日数(365天或是366天)除所得的商数。
3、实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为"实际占用总床日数"一天进行统计，同时亦应统计"出院者占用总床日数"一天，入院及出院人数各一人。
4、实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。
5、出院者占用总床日数:指出院者住院日数的总和。
6、床位周转次数计算公式:
出院人数 / 平均开放病床数
7、出院者平均住院日计算公式:
出院者占用床日数 / 出院人数
8、床位使用率(%)计算公式:
实际占用总床日数 / 实际开放总床日数
9、国家拨款中:经常性拨款指财政拨给医院的差额补助;专款指财政专项拨款。
10、业务收入:指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。
11、业务补助和专项补助:指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。
12、集资:指医疗机构以各种名义集资款。
13、贷款:指医院向银行或向财政贷、借入的资金。
14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。
15、检查费:包括检查收入、放射收入、化验收入。
16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。
17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入
电子版校验申请书 篇7
医疗机构申请放射诊疗许可证校验应提供资料目录
□
1、河北省放射诊疗许可校验申请表
□
2、《放射诊疗许可证》正、副本原件 □
3、放射诊疗人员清单及变动情况
□
4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书 □5、2013年1月份以来放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告复印件
□
6、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况
□
7、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告 □
8、放射事件发生与处理情况
注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。
电子版校验申请书 篇8
根据沪卫法规[2006]5号关于下发《上海市医疗机构执业许可证校验管理暂行办法》的通知，申请校验须提交下列材料：
一、《上海市医疗机构执业许可证校验申请书》（含年度工作总结）；
二、《医疗机构执业许可证》正、副本原件；
三、注册在本医疗机构医师的《医师资格证书》复印件及《医师执
业证书》复印件；注册在本医疗机构护士的《护士执业证书》复印件；
注：复印件均须核实并加盖本医疗机构章
上海市##区卫生局卫生监督所
电子版校验申请书 篇9
诊所申请校验申请书
在现代医疗行业中，诊所是一个重要的医疗保健单位，并且逐渐成为医疗服务推广和扩大医疗保健的重要途径。由于利益的诱惑和需要，一些不法分子为了谋求利润，往往利用诊所设立先进设备的特点，存在一定的欺诈和不正当的经济行为。为了规范市场秩序，加强对其设立的关注和监管，诊所需要向相关部门提出申请，提交一份详细的“诊所申请校验申请书”，以期得到官方批准。
在诊所申请校验申请书中，首先要明确申请诊所的具体信息。这包括诊所名称、诊所地址、法定代表人的姓名、联系电话和身份证号码等。同时，申请书必须附上法人代表所持的身份证原件、身份证明文件、营业执照原件、医疗机构执业许可证原件等证明，以便工作人员进行核对和审查。
其次，申请书还需要详细说明申请诊所的意义和目的。主要包括对诊所设立的必要性、服务对象以及所提供的医疗服务等方面的说明。例如，以贫困地区为例，申请书可以强调其意义在于缩小城乡医疗资源差距，提高贫困地区人民的医疗保障水平等。对此，申请书需要补充如何保证和监督诊所服务的质量和安全，包括落实诊所设备和药品质量保证制度、建立健全患者投诉处理机制和预防医疗事故的措施、定期开展医疗服务质量监督和评估、规范医务人员的行为等方面的内容。
申请书需详细列出所需设备和资金来源。如涉及诊所设备的购置，则需要就设备的用途、品牌、型号、数量、价格以及购置依据等进行具体说明。如果需要融资，也应明确融资主体和融资方式。
此外，在申请书中还需要详细陈述诊所的法律法规依据和管理制度。申请人必须了解国家有关医疗机构设立的相关法律法规，并且根据实际情况建立诊所的管理制度，明确管理机构职责，制定诊所医疗服务标准及实施要求，参照行业标准，确保服务质量及安全。
最后，申请书需要强调对相关部门进行监管和执法，以及将严格执行有关法律法规和规章制度的意向。同时，也可以在申请书中就如何向患者宣传和推广诊所以及完善的诊所宣传策略进行简要陈述，提出具体推广策略。
申请书需要经过审核，必须严格按照法律法规规定的要求，注重效果和质量的准备。只有经过审核，诊所才能被官方批准开展业务。因此，在撰写诊所申请校验申请书时，应当充分考虑相关方面的内容，切实落实好申请材料的真实可信性和信息的准确性，依法办事不仅可以维护自身的合法权益，也能让最终的申请得到更好的审批结果。
电子版校验申请书 篇10
三、医疗机构校验
需要提交的材料目录：
1、《医疗机构校验申请书》（一式2份）；
2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；
3、医疗机构卫生技术人员名录 及专业技术人员执业证书复印件（表格内容：人员姓名、性别、年龄、专业技术职务、注册科目、医师注册证书编码和护士执业证书编码）；
4、医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；
5、《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》；
6、医疗机构消毒（中心）供应室合格证明；
7、校验期内因违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表；
8、特殊医疗技术项目审批及工作开展情况；
9、本校验期内医疗机构执业情况总结；
10、医废处置合同复印件。
电子版校验申请书 篇11
医疗机构校验承诺书
为全面提高服务质量，规范执业行为，改进行业作风，为群众提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务，争创群众满意医疗卫生单位，自觉接受社会和群众的民主评议。现郑重承诺如下：
一、强化服务意识，坚持依法办事。广大医疗卫生工作者要牢固树立“以人为本“、“以病人为中心”、“以服务对象为中心”的服务理念，医务人员做到衣帽整洁干净、礼貌文雅、温馨优质服务。坚持依法办事，切实履行法律法规赋予的服务职能，认真执行国家的法律政策规定。
二、改进医疗服务，方便群众就医。全面推行预约诊疗服务，为群众提供优质服务。
三、规范诊疗行为，保障质量安全。大力推行合理诊疗、合理用药、合理检查，逐步实施临床路径门诊诊疗规范和单病种费用管理。
四、规范收费标准，办事公开透明。严格执行国家、省、市制定的收费标准，做到不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。
五、落实惠民措施，扩展服务范围。积极推进志愿者医院和社区服务，探索卫生志愿服务的新形式和新内容。
六、落实医改政策，让群众得实惠。全面落实医改措施，积极推进改革。
七、落实医德医风规范，严肃查处违规行为。自觉遵守“关爱病人、钻研医术、合理诊疗、精心施治、诚信守法、德技双馨”的新时期医德医风规范，自觉做到拒收红包、廉洁行医。
******门诊部
2017年05月10日
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