在繁多的文章中，励志的句子阅读到了一篇引人深思的“不良事件报告”，希望您能抽出一些时间来阅读本页。光看纸上的文字只能得到浅薄的了解，真正理解这件事情必须要实践。在当下社会，撰写报告是不可或缺的，而写报告则需要根据目的和核心内容，详细写述主要问题，稍微简略地提及次要问题。
不良事件报告 篇1
护理不良事件报告管理制度（护理核心制度）(1)护理不良事件定义
护理不良事件是指护理活动而非疾病本身造成的损害，包括治疗护理的失误，及其相关的设施、设备引起的损害等，如坠床、跌倒、烫伤、冻伤、意外脱管、意外拔管、院内发生压疮、病人走失等。（2）不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
(3)处置
①发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
②发生重度或极重度不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。
③凡实习、进修人员发生或安排护理员、卫生员、陪护进行其职责范围以外的工作而发生的护理不良事件，均由带教者及安排者承担责任。④科室根据不良事件性质及时组织分析讨论，对事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真分析，查找根本原因，及时提出处理意见及改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全工作进行讨论，对工作中的薄弱环节制定相应的防范措施。(4)上报程序
①一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报科护士长、护理部。
②严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作。护士长应先电话报告科护士长、护理部，24小时内书面补报。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。
(5)结果分析
护理部每月组织护理质量与安全管理委员会成员对上报的护理不良事件进行分析讨论。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患，杜绝此类事件再次发生。(6)处罚及奖励
护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理安全不良事件。对主动报告的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良事件后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。
不良事件报告 篇2
护理安全（不良）事件报告制度
护理安全（不良）事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
1.各级护理人员要按规定的报告时限主动上报护理安全（不良）事件。对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。2.科室定期组织召开护理安全（不良）事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。
3.护理部接到科室上报的不良事件,调查核实，协助解决，并跟踪证。4.护理安全（不良）事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。5.护理部实行全院护理安全（不良）事件监控，定期进行汇总，并组织召开护理安全（不良）事件讨论会，分析事件原因，寻求解决办法，制定改进措施，并进行追踪评价。
6.护理部对于主动报告护理不良事件的科室，给予鼓励和表扬。对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。根据上报事件的种类，对首先报告的科室于季度考核中加0.5分。7.护理质量与安全管理委员会及科室存档。附：报告的范围
1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑落、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5.因陪护人员的原因给患者带来的损害。6.严重院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。不良事件等级划分及报告时限
I 级事件（警讯事件）—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。护理部对发生的警讯事件，应主动及时向医院相关职能部门报告。
II级事件（不良后果事件）—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失。在采取积极措施的同时，当事人需立即通知护士长、上级医生和科主任，同时报告护理部、医务科（总值班），事后在24-48小时内上报《护理不良事件报告表》
III级事件（未造成后果事件）—虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。当事人应立即报告护士长，护士长在了解情况后，1周内及时填写《护理不良事件报告表》上报护理部。
IV级事件（隐患事件）—由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。鼓励护理人员主动上报，护士长每月进行记录并审核，对共性问题及时向护理部报告。
不良事件报告 篇3
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级：
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡
1.护理不良事件报告项目包括各种护理缺陷和护理事故的报告。如：手术患者/部位错误、患者身份识别错误、用药错误、输血意外、患者院内自杀/走失、患者院内跌倒/坠床、静脉输液意外、意外针刺伤（另报）、呼吸机意外、压疮、患者约束意外、各种管道脱落、分娩意外、药物不良反应（另报）、转运途中意外、护理文书记录/信息严重错误、员工逾越资质/权限、护患争议、医疗器具设备意外、管理过失、其他需要报告的意外事例。
2.事件发生人应及时、主动上报，报告内容包括患者基本信息、事件经过、损害后果、可能原因、当事人基本信息以及主要整改建议（报告表）。如隐瞒不报，将视情节轻重追究其相应责任。
3.发生护理不良事件如为严重的不良事件，应立即口头报告护士长、科主任、护理部、医务部及相关领导，并于1～3日内提交书面材料。根据不良事件的性质与情节，护士长应于事故发生后1～2日内、差错发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，明确性质，提出处理意见及防范措施，并及时书面汇报护理部。
上报时限：严重度为0－Ⅰ级常规每月初报告；严重度为Ⅱ－Ⅲ级，24h内报告；严重度为Ⅳ－Ⅵ级重大紧急事件，立即上报护理部。
上报形式：以个人或病区为上报单位，可网上、电话或书面报告，采取相关 责任人匿名、非惩罚、自愿原则，呈报真实发生情况。
4.处置
（1）发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度的降低对患者的损害。
（2）发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究其相关责任。
（3）凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的护理而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。
（4）科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件登记本。5.处罚及奖励
护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人不予处罚，对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护，对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。
附：
护理不良事件医院评审要求
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★）达到C级：每百张床位年报告≥10 件 达到B级：每百张床位年报告≥15 件 达到A级：每百张床位年报告≥20 件
护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%
不良事件报告 篇4
护理安全（不良）事件报告制度
建立患者安全管理文化，正确处理及上报护理不良事件，保障患者安全，根据《广东省护理管理规范》、《广东省护理文书规范》、卫生部《医院等级评审标准》的要求，制订本制度。
一、患者安全事件根据其造成的不良后果或伤害的严重程度从严重到轻微分为4个等级
（一）Ⅰ级事件（警讯事件sentinel event)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成患者非正常死亡或永久性的功能丧失，范围包括：（1）患者意外死亡，如自杀等。（2）与患者所患疾病无关的器官重大损害或永久性功能丧失（3）手术错误：包括患者错误、手术的方式错误、部位错误（4）婴儿在院内丢失。
（二）Ⅱ级事件（不良后果事件adverse event）：在疾病医疗过程中由于诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害，导致住院时间延长或费用的增加如跌倒（伤情Ⅱ级以上）或其他意外。
（三）Ⅲ级事件（未造成后果事件 no harm event)：虽然发生错误事实，但未给患者机体和功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
（四）Ⅳ级事件（临界错误事件near miss)：由于及时发现，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。
二、报告范围及类型
根据广东省卫生厅《临床护理文书规范》中护理不良事件报告中的上报事件概括分类，结合临床工作情况，将护理安全（不良）事件分类为：
1、药物事件： 静脉输液错误、静脉注射错误、肌肉注射错误、皮下注射错误、皮内注射错误、口服给药错误、外用药品给药错误
给药错误类型：错人、错药、部位、给药方法、错剂量、错时间、其它
2、照护事件：跌倒、坠床、喂食误吸/窒息、院内非预期压疮、预期压疮、医源性皮肤损伤、走失、自残、自杀/企图自杀、伤人、烫伤、烧伤、冻伤、咬破水银体温计、咽入异物、约束导致局部损伤、婴儿红臀、其它 ：
3、管道事件：患者自拔、医务人员误拔、导管滑脱、错接导管、意外断管、提前拔管（阻塞、感染）、导尿术致尿道损伤出血、其它：
4、输血事件：错人、错血型、血液制品类型等
5、标本事件：错人、错管、未按要求贮存或送检等
6、手术事件：手术部位错、手术患者错、体内遗留异物、其它：------
7、运送事件：运送过程致患者损伤、药品损坏/遗失、物品器械损坏/遗失、患者猝死、送检错误、其它：
8、医疗器械/材料/设备事件：仪器故障/损坏、医用材料质量异常、操作中发现无菌器械包内物品物品器械不符、器械物品灭菌不符合要求、其它
9、职业防护事件：针刺伤等职业暴露事件、其它
10、其它事件：漏执行医嘱、火灾、失窃（公物或贵重药品）、争吵/打架、蓄意破坏、病历遗失、违反操作规程、医疗废物处理不当、其它
三、安全（不良）事件报告的原则
1、倡导非惩罚性的报告制度，鼓励主动报告临床护理中存在或潜在的安全（不良）事件，对事不对人。
2、发生安全（不良）事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。
3、护理安全（不良）事件通过院内办公系统邮件上报，及时据实登记。
四、安全（不良）事件报告时限
1、凡发生护理安全（不良）事件，当事人应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，评估事件发生后的影响，本着患者安全第一的原则，迅速采取挽救或抢救措施，将损害减少至最低。同时上报护士长、科主任，如为Ⅰ-Ⅱ级事件：护士长立即口头上报护理部，同时24小时内填报《护理安全（不良）事件报告表》，上报至护理部；如Ⅲ-Ⅳ级事件，在24小时内填写上报《护理安全（不良）事件报告表》。
2、如有潜在医疗纠纷的问题，如发生医闹事件，扰乱正常医疗护理工作、3人以上的群体性突发公共卫生抢救事件、医疗护理过程中患者或家属与医护人员突发冲突等需要紧急协助的其他护理问题，需立即执行口头或电话上报。
3、安全（不良）事件发生后，护士长应对事件发生的过程及时调查研究，一周内组织科内讨论，对发生事件进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出意见，并在一周内报送护理部。
五、安全（不良）事件处理
1、及时处理，减小伤害。对发生的任何安全（不良）事件，特别是对患者造成伤害的不良事件（Ⅰ级、Ⅱ级），要当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降到最低限度，同时立即上报，发生不良事件后，有关记录、标本、物品、化验结果及造成差错事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。护理部对于接到警讯事件（Ⅰ级）报告后及时到达现场，迅速组织和协调人力和物力资源，尽最大
努力阻止和减少事件所造成的伤害。
2、调查分析，实施改进。当事人24小时内填报相应的护理安全（不良）事件报告单，填写事件的经过、原因、后果。护士长及时调查，组织科内讨论，从制度、流程、环境、管理等方面分析，事件的原因并提出，确定事件的原因，提出改进意见或方案，如Ⅰ-Ⅱ级事件、涉及多部门多环节、不良影响较大、属于频发事件均需进行RCA分析，大科护长参与讨论分析。并于1周内完成不良事件报告单讨论及整改，上报护理部，由护理部、大科护长跟踪持续改进措施及效果。
3、护理部组织患者安全管理委员会对不良事件进行调查及讨论，找出工作流程或质量管理体系中的问题，制订针对性的防范措施，并提出对事件的处理意见。并及时进行全院分享以示提醒，跟进纠偏效果，杜绝安全隐患。
六、安全（不良）事件登记、统计
1、出现不良事件的科室及时填写不良事件报告表，护理部按季度汇总分析，报告主管院长。
七、患者伤情分级：
按照国家护理质控中心及《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》将患者受伤程度分级为： 0级：没有伤害
1级：轻度（不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等）
2级：中度（需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤大
或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等）
3级：重度（需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等
4级：死亡
不良事件报告 篇5
三水区人民医院
医疗(安全)不良事件报告制度
为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及《医疗质量安全事件报告暂行规定》，结合我院实际，制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：
一、医疗安全（不良）事件的定义：
医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的事件
二、医疗安全（不良）事件类别
根据医疗质量安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为7类：
1、医疗信息不良事件题：包括医疗信息的传递与接受错误：诊疗记录丢失，应记录而未记录，修改或无资质人员书写记录；知情告知不准确或未告知等。
2、手术和治疗不良事件：包括选择患者、手术部位、手术器材错误；治疗或手术后异物留置体内；麻醉、手术过程中的不良事件；非预期重返手术室等。
3、药品不良事件：包括严重的药物不良反应：未核对；多给或少给药；规格、包装错误；包装破损、药品过期等。
4、输血不良事件：包括输血前检验项目未执行；血型错误；配型错误；输错患者；严重的输血后不良反应等。
5、生活护理不良事件：包括摔倒；坠床；误吸；误咽；非预期导管滑脱；禁食、禁水、行为限制医嘱不执行；错误执行医嘱，违反护理规范引起不良反应等。
6、医技检查不良事件：包括检查人员无资质；标本采集时机、存储错误；采集标本不合格；标本运送过程中产生严重破损；造影剂过敏反应；放射线泄露；无应急抢救药械；未执行“危急值”报告制度等。
7、仪器设备不良事件：包括设备故障；仪器损坏；导管断裂；连接错误：违规操作等
8、院内感染不良事件：包括严重单发的院内感染；5例以上（含5例）的院内感染爆发等
9、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
三、接收报告部门
1、医疗不良事件上报医务科。
2、护理不良事件上报护理部。
3、感染相关不良事件上报院感科。
4、药品不良事件上报药学部。
5、器械不良事件上报设备科。
6、设施不良事件上报总务科。
7、服务及行风不良事件上报党办。
8、安全不良事件上报总务科。
四、报告形式
（一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。
（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程(附件)说明：
1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》（见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。
2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。
4、以上处理结果（《医疗（安全）不良事件报告表》）由相对应的职能部门备案。
六、奖罚机制
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励。
2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50－2000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
3、各相关职能部门每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。
4、每年由院医疗护理质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
七、本制度自2015年4月2日起执行。
不良事件报告 篇6
盐城市第一人民医院
护理安全（不良）事件报告制度（试行）
1、护理安全（不良）事件发生后，要积极采取必要的处理措施，以减少和消除由于护理安全（不良）事件而造成的后果。
2、护理安全（不良）事件发生后，可通过口头、电话、书面、网络等方式上报。
3、护理安全（不良）事件当事人应立即上报护士长，护士长应遵循“逐级上报”的原则上报至科护士长，科护士长根据护理安全（不良）事件报告及时了解事件具体情况，现场介入，提出处理意见，同时向护理部主任上报；护理部主任做好协调处理，并对事件后续改进提出指导意见。
4、凡属Ⅰ、Ⅱ级护理安全（不良）事件必须在事件发生后立即上报护士长，护士长必须在2小时内上报科护士长，24小时内提交书面材料并进行针对性整改；Ⅲ、Ⅳ级事件可在事件发生后48小时内上报。
5、各科室对发生的护理安全（不良）事件及时组织讨论、分析。护理部定期组织护士长分析不良事件发生的原因、提出整改措施，做到持续改进。
6、奖惩措施
（1）奖励：对所有护理安全（不良）事件的上报实行鼓励政策。及时上报不良事件、处置得当并对系统改进有帮助的给予适当奖励，具体奖励根据医院相关规定执行。
（2）处罚：不良事件发生后，因相关当事人未及时上报而造成后果扩大或失去最佳处置时机或引发医疗争议的，参照医院相关制度进行处理。
护理部
2013年10月
不良事件报告 篇7
护理安全（不良）事件报告制度
为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量特制定护理安全（不良）事件报告制定。
一、不良事件定义
指在护理工作中，不止计划中、为预计到或通常不希望发生的事件，常称为 护理差错和护理事故。为准确提醒《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错 或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理 缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围
1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经 验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
三、上报程序
1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时 采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，护士长签字，一式两份，一份留科室存档，一份上报护理部。
2、严重不良事件：当事人应当立即报告护士长、科主任或总值班人员，及 时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊 等工作，同时汇报主管院领导、医务部、护理部等部门，重大事件的报告 时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
四、结果分析
1、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环 节应做认真的分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并且跟踪改进 措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱 环节制定相关的防范措施。
2、对发生的护理不良事件，由护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实 施，消除护理隐患及缺陷。
五、处罚及奖励
1、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经 领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
2、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》《武汉市普仁医院员工手册》 执行。
3、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据对病人造成的后果，经护 理部讨论可酌情减轻处罚。
4、对及时发现不良事件先兆并积极采取措施避免其发生的科室或个人给 予奖励。
5、对主动上报不良事件的非负责护士给予奖励。
不良事件报告 篇8
**县属于经济较为落后的山区贫困县，人口57万。全县乡镇以上的医疗机构45家，具有经营二类以上医疗器械资格的经营企业37家。县级计生服务站一家。我县于2004年起启动医疗器械不良事件监测工作，几年来做了大量工作，在各级医疗机构和药品经营企业中建立了监测网络，收到的报告数量也逐年增多。2005年收集到可疑医疗器械不良事件报告表10例，2006年全区40例。2007年全县收集到可疑医疗器械不良事件报告表60多例。但据推测，目前收集到的医疗器械不良事件报告数量依然与实际发生数量相差甚远，而且从已收集到的报告看，整体质量不是很高，尤其是一些重点监测品种的报告不多。这些在很大程度上影响了医疗器械风险的预防和控制能力。笔者在此结合医疗器械的日常监管经验，发表个人浅见，旨在抛砖引玉，共同促进医疗器械不良事件监测工作。
一、原因分析：
1、法律法规严重滞后。任何法规的颁布和实施对于相关事务的促进和推动作用都是至关重要的。我国目前有关医疗器械不良事件监测的法律法规严重滞后，《医疗器械监督管理条例》里面缺乏针对医疗器械不良事件监测工作的相应条款，《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》至今仍未颁布。2008年3月1日开始实施的《安徽省药品和医疗器械使用监督管理办法》尽管在第二十三条规定了使用单位应上报医疗器械不良事件，但对不上报行为无相应的处罚条款。这些已成为影响我国医疗器械不良事件报告的根本原因。
2、重要性未得到广泛认可。与药品不良反应监测工作相比，具有相似作用的医疗器械不良事件监测工作则起步较晚。不仅如此，从管理者到生产企业再到医疗机构，对医疗器械不良事件监测工作的重要性都未真正认识到位，在很大程度上影响了医疗器械不良事件的报告。管理者尚未真正认识到不良事件监测是医疗器械上市后监管的重要环节之一，在政策制定、资源配置方面不够重视；生产企业责任意识不强、淡化或者回避器械自身存在的安全性问题，缺乏主动上报不良事件的意识；医护人员害怕由此引起医疗纠纷、不了解不良事件的概念、上报范围和时限等是不争的事实。凡此种种，无不影响医疗器械不良事件的报告。
3、医疗器械专业人员缺乏。一是医疗器械涉及学科门类较多，产品、规格分类较细，医疗器械产品具有数量大，品种多，涉及门类广、学科多的特征。按照现有医疗器械分类规则，我国医疗器械共分43个大类，259个亚类，涉及物理（声、光、电、磁）、化学、机械、材料学等基础科学，更有各学科的交叉和综合应用，技术领域之广、技术水平之高是其他行业所不能比拟的。以上特征决定了不良事件发生原因的复杂性及分析评价工作的难度。而一些医疗机构缺乏医疗器械或生物医学工程专业人员，管理人员无法有效发挥质量管理职能。二是在整个监管过程，普通存在重药轻械思想，药品监管部门医疗器械专业人才严重缺乏，监管人员对医疗器械产品、专业及法规知识的缺乏也制约着医疗器械监管水平的提高。医疗机构涉械人员对与医疗器械尤其是高风险医疗器械有关的法律法规了解不够，在采购、验收、入库、出库、使用等各个环节忽视查验产品质量。
4、监测网络不健全。不少医疗器械生产、经营、使用单位未开展医疗器械不良事件报告和监测工作。目前药品不良反应监测网络已经较为健全。但医疗器械报告和监测工作仍是一个新生事物，单位负责人、医护人员等相关人员缺乏正确认识，对其危害性了解不够，没有引起足够重视。
此外，医疗器械的使用存在从医院和门诊向家庭转移的趋势。近年来，随着生活水平的不断提高，人们对自身生命质量的重视程度逐渐加强，家庭拥有的医疗器械呈现从价格低廉、结构简单、数量单一向价格昂贵、结构复杂、品种多样发展的趋势，包括大型的保健产品（理疗床、制氧机等）、精密的诊断设备（电子血压计、血糖仪等），价格都在几千元甚至上万元。由于现有器械的说明书或者使用指南通常都是针对专业人员的“行话”，对于外行的使用者或者病人来讲很难理解和遵从；再加上销售商的目的仅仅为推销产品，很难对使用者进行全面、系统的使用培训，尤其是关于发生故障或者可能造成不良事件时的处理或者预防措施，因此很容易引发不良事件。而基于目前医疗器械不良事件监测工作的实际，事件发生后大多数使用者或患者根本不知道该不该报、怎样报，也在一定程度上影响了报告数量。
5、医疗机构管理不到位。一般来说，大医院都有一套比较完善的确保高风险医疗器械质量的控制性文件，但对各个环节执行情况缺乏考核或者督查。如术后，病人对植入体内的医疗器械质量与功能恢复程度往往凭感觉判断是否要复诊，医疗机构缺乏随访，不利于医疗器械不良事件的跟踪监测，使制度流于形式。而对于人员较少的乡镇卫生院则缺乏对医疗器械的质量管理。绝大多数医疗机构忽视了医疗器械使用后的危险，至今未建立高风险医疗器械有效管理制度和质量控制方法。
二、监管对策
医疗器械不良事件监测是实行医疗器械风险管理、保障公众用械安全的重要手段，覆盖医疗器械生产企业、经营企业、医疗机构、社会公众和政府部门，涉及报告收集、评价、干预、控制各环节的不良事件监测和监督管理完整体系，是上市医疗器械再评价和退出机制的技术支持，是医疗器械安全监管工作的重要内容。应借鉴国际上发达国家开展医疗器械上市后监测的成功做法和我国近年来开展药品不良反应监测的管理经验和技术基础，建立起包括法规、行政和技术相互依托的科学监测体系，促进不良事件监测工作的广泛开展和监测结果的有效利用。
1、建议建立完善法律法规体系。现今的医疗器械监管法规体系中，没有对医疗机构在用医疗器械监管的规定，使在用医疗器械处于法规监管的空白。要尽快制订相应的高风险医疗器械管理法律法规文件，补充完善现行的《医疗器械监督管理条例》，尽快出台《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》，使执法人员在监督管理高风险医疗器械时有法可依。
2、建立健全监测机构，完善医疗器械不良事件监测网络。县级药品不良反应监测机构明确一名兼职人员从事医疗器械不良事件监测工作。要保证医疗器械不良事件监测办公用房，配备计算机、传真机、档案柜、专业书刊等必备的监测设施设备，为监测工作创造良好的条件。建立本行政区域的医疗器械不良事件监测管理、报告、调查、信息管理等制度，将医疗器械不良事件监测工作纳入医疗器械日常监管内容。各医疗器械生产经营企业和使用单位要成立本单位的医疗器械不良事件监测机构，建立由本单位有关部门参与的监测网络，成立由分管领导负责的领导小组，指定专（兼）职人员承担医疗器械不良事件信息的收集、分析、上报和反馈工作，明确监测职责，制定监测程序，并建立考核制度，实现医疗器械不良事件监测网络的高效能、广覆盖。建立高风险医疗器械投诉举报制度，鼓励使用高风险医疗器械患者及其家属在使用后出现不良事件时，及时进行投诉举报。
3、建立医疗器械不良事件监测工作的长效机制。医疗器械不良事件监测要将医疗器械不良事件监测工作纳入各单位目标管理和考核内容，制定年度工作目标，明确考核指标和程序，制定奖惩办法。将医疗器械生产经营企业的医疗器械不良事件监测工作纳入企业安全信用分类管理体系管理，对无专（兼）职人员、未按要求报告或隐瞒不报的，记入企业信用档案，并依据有关规定予以通报处理。将医疗器械使用单位的医疗器械不良事件监测工作医疗机构医疗质量管理体系管理，明确单位医疗器械不良事件监测责任人，对于监测工作开展不力的单位和个人，要追究有关责任人的责任。
4、建立健全医疗器械技术监督体系。加大对高风险医疗器械监督抽验力度，为医疗器械监督执法提供有效的技术支持。医疗器械不良事件监测工作的重要目标是开展对上市后医疗器械的安全性进行评价。要建立医疗器械不良事件监测数据库，开展对医疗器械不良事件数据的分析、利用，定期对收集的医疗器械不良事件进行统计分析，提取警戒信号，预测可能存在的风险因素，提出应对措施和建议。
5、加强监测队伍自身建设，进一步提高执法水平和业务素质。培养或引进相关专业人员，及时掌握高风险医疗器械生产、经营、使用发展情况。同时，不断加大执法力度，每年对乡镇以上涉械医疗机构开展一次以上集中整治，对高风险医疗器械使用较多的重点医疗机构实行每半年一次的现场监督检查。上级食品药品监督管理部门应加强对下级医疗器械不良事件监测机构的业务培训，通过多种形式的培训，尽快提高医疗器械不良事件监测机构监测人员的监测能力和水平。借助社会资源，独立组织或与相关学术团体协作，分层次地开展针对临床医师、护士、技师以及医疗器械生产经营企业质量负责人的医疗器械不良事件监测知识培训，壮大医疗器械不良事件监测骨干技术队伍。
6、加强医疗器械相关知识宣传教育与培训力度。加强对医疗器械管理法律、法规和规章的宣传，充分利用各种宣传工具、各种场合和机会宣传医疗器械监管的重要性和必要性。定期对涉械管理、采购、验收、保管和养护人员进行医疗器械管理法律法规和相关业务知识培训，使之掌握相关的知识和技能，并持证上岗。根据宣传对象不同，有针对性地制定宣传目标，采取切实可行的措施，提高社会认知度。向专业机构和技术人员发放技术资料、信息通报，提高医疗器械监管人员、从业人员对医疗器械安全的重视程度，及时掌握临床风险信息，提高安全用械知识。通过制作标语、宣传册、专栏、现场宣传等方式，面向公众宣传安全使用医疗器械常识，及时、深入地宣传医疗器械不良事件监测工作的重大意义，引导公众正确认识医疗器械不良事件，提高自我保护意识。
不良事件报告 篇9
医疗不良事件是指发生在医疗机构的医疗事故、医疗差错以及各种原因导致的医源性损害，包括医疗意外、并发症等。医疗不良事件的发生，虽有一部分原因来自医务人员个人的疏忽或技术缺陷，但更多的原因的来自长期潜在于整个业务管理中的疏漏。增进患者安全，关键是能够捕获关于医疗不良事件和高危隐患的综合信息，通过深入剖析，将其中的教训深刻汲取，为预防医疗不良事件的发生奠定基础。医疗不良事件的报告，有利于医疗机构和卫生行政部门对医疗缺陷的发生及处理情况形成深入的认识，便于分析发生原因及处理的合理性，从而制定科学合理的控制措施。为牢固树立患者安全意识,强化安全保证措施,有效防范医疗缺陷,切实提高医疗质量,保障医疗安全,构建和谐医患关系,为医疗质量与安全管理持续改进工作提供实质性支持。根据“医疗质量万里行活动”的要求，结合我院实际情况，经研究决定实施医疗不良事件报告制度。
一、成立组织：
成立医疗不良事件领导小组
组长：
副组长：
成员：
二、报告项目：
手术病人及部位错误、病人识别错误、用药错误、输血意外、重大并发症、医院感染。
三、报告方式：
医疗不良事件报告的内容应包括；患者姓名、性别、年龄、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；医疗过失行为发生的时间经过，已采取的医疗措施及效果；当事医务人员的姓名、专业、科室、职务或职称。医疗不良事件报告的形式：科室或个人以书面方式为主，应以实名，报告的内容必须真实。
四、报告处理：
医务科接到报告后将立即组织人员进行调查、分析原因，及时制定改进措施。
五、督查考核：
医务科将定期进行专项检查，对主动报告不予处罚，对隐瞒不报，一经发现，严肃处理。
医院
2010年3月18日
不良事件报告 篇10
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。
3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。
8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
不良事件报告 篇11
医疗器械不良事件监测报告制度
为了加强对医疗器械的监督管理，严格医疗器械的质量跟踪检测工作，保证医疗器械的安全、有效，特制订本制度：
一、基本概念
医疗器械不良事件：是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。医疗器械不良事件主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。副作用：是治疗使用的医疗器械所产生的某些与防治目的无关的作用。
医疗器械不良事件监测：指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。医疗器械与药品一样具有一定的风险性，特别是那些与人体长时间接触、长期使用、植入人体内的医疗器械，在其对疾病诊治的同时，不可避免地存在着相应风险。只有通过医疗器械上市后，在使用中发生的不良事件的监测和管理，最大限度地控制医疗器械潜在的风险，保证医疗器械安全有效的使用。
二、报告原则
（一）基本原则：造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生，并且可能与所用的医疗器械有关，需要按可疑医疗器械不良事件报告。
严重伤害包括三种情况： 1.危及生命
2.导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤。3.必须采取医疗措施才能避免上诉永久性伤害或者损伤。
（二）濒临事件原则：有些事件当时并未造成人员伤害，但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时，会造成患者、使用者或其他人员死亡或严重伤害，则也需报告。
（三）可疑即报原则：在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，按可疑医疗器械不良事件报告。报告事件可以是与使用医疗器械有关的事件，也可以是不能排除与医疗器械无关的事件。
三、报告时限及流程
（一）报告时限
群发不良事件：立即报告，科室报告员应在24小时内填报《可疑医疗器械不良事件报告表》，并送达院级监测员。院级监测员应立即进行调查处理，并汇报医院相关领导。
死亡事件：发现或者知悉之日起，科室报告员应1个工作日内应报告；院级监测员应立即进行调查处理，并汇报相关领导。
一般的或较重的不良事件：科室报告员3个工作日内应报告；院级监测员必要时可进行调查处理。
导致死亡及群发事件：院级监测院发现或者知悉之日起，除了及时上报医院相关领导外，应3个工作日内向当地食品药品监督局报告。
（二）报告流程
1、各临床科室设置医疗器械不良事件报告员，医院设置医疗不良事件管理小组，并设置院级监测员与广西药品不良反应监测中心联系及《医疗器械不良事件监测系统》网络直报的账号。
2、各临床科室报告员收集本科室不良事件的信息，按报告原则完整、准确、详细填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，按时限要求上报院级监测员。院级监测员进行网络直报。
3、院级监测员要每月定期与临床相关科室进行沟通，了解医疗器械使用情况，特别是要加强高风险产品、国家重点监测产品以及已发生不良事件产品的跟踪监测。
4、医务科及时对发生的不良事件进行分析，并将严重的医疗器械不良事件信息反馈给相关科室，避免类似事件再次发生。
四、加强宣传与培训
在院内开展多种形式、多种层次的宣传培训，逐步提高医务人员报告医疗器械不良事件的意识和自觉性，克服报告医疗器械不良事件对医院造成不良影响的错误观念。对相关临床科室报告员和医疗设备的使用人员每年至少培训两次。主要针对医疗器械不良事件的法规、医疗器械不良事件的表现形式、近期不良事件监测情况、新产品进入医院的相关要求等内容进行培训，以加强对医疗器械不良事件的重视和实效开展。
不良事件报告 篇12
护理不良事件报告和管理制度
1、各病室建立不良事件登记本。及时登记已发生不良事件的发生经过、原因及后果，护士长应及时组织讨论。
2、发生不良事件后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。将损害降到最低程度。
3、发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。
4、发生不良事件的单位或个人有意隐瞒、不按规定报告，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。
5、发生严重不良事件事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
6、不良事件发生后，科室和病房要组织护理人员进行讨论、分析发生的原因，提高认识、汲取教训、改进工作，并根据情节轻重及对患者的影响，确定不良事件性质，提出处理意见。必要时提请医疗事故鉴定委员会进行鉴定。
7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，负责人应做好思想工作，以达到教育目的。
8、护理部应定期组织护士长及有关人员分析不良事件发生的原因，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。
附：护理差错评定标准
一、护理差错的定义：
在医疗工作中由于工作人员责任不强，医德医风不良或因技术水平不高，发生护理上的错误，经采取补救措施尚未构成事故者，称护理差错，护理差错根据其发生的性质、情节及影响的大小不同分为严重差错和一般差错两种。
二、差错分级标准
1、一般差错：在护理工作中，由于责任或技术原因发生差错，但对病情无影响，未给病人造成痛苦者。
2、严重差错：在护理工作中，由于责任心不强，违反操作规程、查对不严或技术水平低发生差错，给病人造成一定痛苦或经济损失，但未造成严重不良后果者；虽无严重后果，但差错性质严重者。
三、差错的定性：
（一）一般差错
l、长期医嘱的护理、治疗、药物未按时给予，或应停而未停的，在常规时间内又未发现补给患者；特殊药物应即刻服用的，在一小时内未给服（含注射）者；临时紧急医嘱未立即执行者。
2、错打针或漏打针，错加液体、发错药或剂量不准，对病情无影响者。
3、不按操作规程进行治疗、护理，造成病人暂时痛苦者，后果不严重，如各种注射、穿刺等，引起局部红肿、感染和不应有的损伤，但未化脓者。
4、各种特殊检查及治疗未按时准备而影响工作者。如乙状结肠镜检、胆囊造影、消化道钡餐、静脉肾盂造影的检查未做灌肠。特殊检查未进食及急救药品的准备等。
5、未按时留送化验及特殊检查标本、采血不按要求而抽错、抽凝（不该凝的凝了）。错送、遗失、污染标本等（含手术标本）．影响检验结果者。错收、漏取标本、错贴标签致检验结果不可靠者。
6、因护理不当病人坠床，但未致伤或不良后果者。
7、手术前未按时执行术前医嘱而影响正常工作者。如手术前备皮、禁食、术前用药，备皮剃破皮肤及皮肤不清洁而影响手术按期进行者。
8、热水袋烫伤病人致皮肤发红者。
9、遗漏或错误执行治疗性饮食、影响治疗但未造成不良后果者。
10、输液时对液体检查不详细，将沉淀、絮状物液体列入输液瓶组中后又及时发现或已输入少量，未致不良后果者，输液过程中，长时间不巡视致茂裴氏滴管液体流空，药液从血管漏出进入血管周围组织，未及时发现或病人自己拔出针头者。
11、各种药物的的临床试验，未及时观察和记录，造成影响治疗者。
12、重危病人不按级别进行护理，遗漏书面交班或护理记录不全者。
13、新病人人院后未测生命体征，24小时内未补记者。
14、氧气及氧气筒管理不善，但无严重后果者。
（二）严重差错
1、片面强调制度、手续、借故推诿、拒收、拒治危重病人，延误了治疗时机且有一定不良后果者。
2、擅离职守，危重病人病情急剧恶化甚至死亡时无医护人员在场者或出诊、会诊超过规定时间无人处理造成病情恶化者。
3、在治疗护理工作中责任心不强、错用毒、麻、剧、限药品或其它关键性药物使病情加重者。
4、不按消毒隔离制度进行操作带来交叉感染或产生其它合并症，造成病人一定经济损失或影响病情转归者。
5、在治疗工作中因不负责任，发错药、注射错药、输错血及输错液，但未造成不良后果者。
6、由于护理措施不落实，造成危重病入坠床，但对原病情转归无影响或影确不大者。
7、因护理不当发生Ⅱ期压疮、Ⅱ度烫伤，经治疗短期痊愈，未造成不良后果者。
8、因护理不当发生重要引流管脱落影响愈后，但未造成不良后果。
9、凡按规定应做皮试的药物未做皮试（误注）即给病人注射发生了过敏反应，经及时抢救而未致不良后果者。
10、严密观察产程不够，接产时未做好会阴保护而致会阴Ⅱ度撕伤或宫颈撕伤者。
11、出院时抱错婴儿，但被发现纠正。
12、接错病人，安错手术时间或手术台，病人未受到创伤者。
13、指导病人饮食，发生原则性错误者。
14、重要标本损坏、丢失或未及时送检，影响诊断治疗或增加病人痛苦，但未造成不良后果。
不良事件报告 篇13
1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。
2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。
3.发生护理不良事件后,当班护士要立即向护士长和当班医生汇报,本着病人安全第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免或减轻对病人健康的损害,或将损害降到最低程度。
4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果,并按规定填写对应的登记表，情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部,其他不良事件12小时内上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。
5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,以备鉴定。
6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程,热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度,5个工作日内给予答复，重大护理投诉,上报医院备案、讨论。
7.护理不良事件发生后,病区和科室要组织护士进行讨论,分析原因,提高认识、吸取教训、改进工作。
8.执行非惩罚护理不良事件报告制度,并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例，如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件,一经查实,视情节轻重给予处理。
9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。
10.医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会,对上述事件每月汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。