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学生承诺书(篇1)

近年来,随着社会的不断发展进步,学生的学业负担越来越重,家长的工作压力也日益增大。为了给学生提供一个安全、有组织的学习和生活环境,学生自愿托管成为了一种常见的解决方案。学生自愿托管是指学生在课外时间选择留在学校,由学校或第三方机构进行管理和照顾。为了确保学生的安全和健康,学生和家长需要签署一份自愿托管承诺书,以保证学生自愿托管的顺利进行。

学生和家长需要保证自愿托管的目的和宗旨。自愿托管是为了给学生提供一个良好的学习和生活环境,促进学生的全面发展和个性培养。托管期间,学生应积极参与各项活动,丰富自己的课余生活,提高综合素质。同时,家长要理解并支持学校或托管机构的管理和教育方式,积极与学校或机构合作,共同促进学生的成长。

学生和家长需要充分理解和遵守自愿托管的各项规定和制度。学生应按时到校,不早退、不擅自离校,对学校或机构提供的各项服务要予以尊重和配合。同时,学生要按照学校或机构的安排参加各项活动,如作业辅导、兴趣班、运动训练等。家长要配合学校或机构的教育管理工作,按时接送学生,关注学生的学习和生活情况。

学生和家长需要切实履行安全责任。学生应自觉遵守学校或机构的安全规定,注意人身安全和财产安全。如果发生紧急情况,要迅速向学校或机构的工作人员报告,并听从安排和指挥。家长要保持与学校或机构的沟通畅通,及时了解学生在自愿托管期间的情况,并配合学校或机构的安全工作,确保学生的安全和健康。

学生和家长要互相尊重和合作。学生在自愿托管期间要尊重教师和工作人员,听从教师和工作人员的安排和管理。家长要尊重学校或机构的教育管理方式,与教师和工作人员保持良好的沟通和合作关系。同时,学生和家长要相互理解和支持,在出现问题时共同解决,共同促进学生的健康成长。

学生自愿托管是学校和家庭共同努力的结果,也是为了给学生提供更好的学习和生活条件而采取的一种措施。通过签署自愿托管承诺书,学生和家长表达了对自愿托管的认可和支持,承诺遵守各项规定和制度,共同维护好学生自愿托管的秩序和环境。只有在全体成员的共同努力下,学生托管工作才能更加顺利,学生才能享受到更好的学习和生活体验。

通过以上的托管承诺书内容,学生和家长都能充分认识到自愿托管的意义和责任。在这个承诺书的引导下,学生可以更好地适应自愿托管的环境,合理安排自己的课余时间,增加课外活动的参与度,提高自己的综合能力。而家长也能在承诺书的约束下,更好地配合学校或机构的管理工作,与学校或机构共同促进孩子的全面发展。小编认为,托管承诺书的制定和执行,对学生自愿托管活动的开展具有重要的指导和规范作用。

学生承诺书(篇2)

为进一步加强学校校车安全管理,保证校车正常安全运行,切实保障乘车学生的人身安全,解决家长的后顾之忧,我作为校车安全管理第一责任人,向社会做如下承诺,请政府社会进行监督:

一、加强校车安全管理

1、高度重视校车安全管理工作,认真落实有关校车安全文件精神,进一步加强校车安全管理,建立健全校车安全运行的各项管理制度并认真落实,保障校车维护、保养和安全检查工作的各项经费,保证校车技术状况始终处于良好状态。

2、凡未经交运、教育、交警等行政管理部门审批的车辆一律不作为校车使用,凡未经资格审核的人员一律不得驾驶校车,凡技术状况不合格的病校车一律不得运载学生。

二、组织开展校车安全教育

1、针对校车可能出现的事故,积极开展对校车驾驶员、随车老师和乘车学生的定期安全教育活动。把校车安全教育纳入到学校安全教育课时,保证教育内容、时间、经费、人员四落实。

2、保证校车驾驶员作风正派、身体(心理)健康、技术过硬、遵章守纪、责任心强,爱护车辆,尊重乘车学生生命。杜绝驾驶员疲劳驾驶、酒后驾驶、超速超载、闯红灯,私自改变行车路线等严重违章违规现象。杜绝中途加油(水、气)停车,按时接送学生。对车辆进行定期保。积极配合随车老师共同做好学生的接送工作。同每辆校车驾驶员签订安全行车责任书。

3、保证随车老师认真负责地对接送学生的全过程进行监督和管理,发现问题,及时纠正和解决问题。监督驾驶员遵规驾驶、谨慎行车。发现驾驶员有酒后开车、闯红灯、疲劳驾驶、超速超载行驶等严重交通违法行为和其它不文明驾驶行为立即进行劝阻,并向学校报告。本篇文章来自。安排好学生安全候车,有序上下,在车辆完全停稳前,不让学生事先等候在过道、门口等候下车。学生上下车时,随车老师先行下车进行保护。在学生上车未就座坐好或学生下车未脱离车辆运行安全威胁的,杜绝让车辆过早启动。每次接送学生完毕,认真核对接送学生人数、检查车内。对于校园周边非法接送学生上下学的车辆,学校积极向当地公安机关交通管理部门、教育行政部门反映举报。

4、保证对学生开展经常性交通安全教育活动。教育学生乘车时不在车上打闹、不与司机谈话或大声喧哗、不使用或玩耍笔、筷子、小刀等利器。不将头、手或身体任何部分伸出窗外、不把玩车内应急工具及紧急出口设施。不携带烟花爆竹等易燃易爆危险品搭乘校车。严格遵守其他相关校车乘坐安全的规则。

以上承诺,我坚决做到,并在学校安全管理中认真落实。如因自己失职引发学生安全事故,按照有关法律法规接受处罚。

承诺人学校(盖章):

承诺人签字:

20xx年x月x日

为了保障学生乘坐校车的文明秩序,避免意外伤害事故的发生,作为学生监护人,将切实履行如下承诺:

一、有向学校告知并要求其遵守乘车注意事项的义务,包括但不限于以下方面:

1、学生候车须按规定时间在指定地点有序乘车,待车停稳后,服从照管员的指挥依次排队按顺序上车。

2、上车后学生应主动回应照管员点名,听从指挥入座,系好安全带。不得随意调换座位,做到文明乘车。

3、行车过程中学生应注意安全,请勿站立、随意走动、写作业、大声喧哗和打闹。不要玩耍笔、刀等硬件物品,请勿将头、手伸出窗外,因上述原因造成伤害,监护人应当承担相应责任。

4、保持车厢卫生清洁,乘车时不吃东西,不随意乱扔垃圾和杂物。

5、爱护公物,请勿玩弄和损坏车辆上的机件设备以及服务设施,损坏物品后要照价赔偿。

6、待车停稳后方能依次按顺序下车,服从照管员指挥,做到文明下车,切忌推抢打闹。

7、多次违反上述纪律,影响其他学生安全乘车且经教育无效的学生,照管员有权拒绝其乘坐校车。

二、应对学生加强交通安全、文明乘车的教育,引导学生遵守相关乘车规则。

三、家长应于每月5日前支付当月校车服务费用(本费用以月为单位收取,校车方提前通知当月应交费用),否则校车方有权拒绝学生乘坐校车。

四、作为学生监护人,应及时、全面的履行监护人职责。

五、鉴于现阶段道路状况和学生安全的重要性,应提前于校车设定的时间接送学生,如到时车辆未至,应进行等候。

六、作为学生监护人,已经充分考虑并预见到学生放学离开校车后可能发生的一切行为及可能产生的一切后果,同意承诺:监护人未至约定地点接送学生时,校车方对学生下车之后所有行为及所造成的任何后果不承担责任。

监护人(签字捺印)

学生(签字捺印)

20xx年x月x日

为了进一步贯彻落实《关于进一步加强中小学校交通安全工作的通知》、教育部《教育部办公厅关于加强中小学幼儿园校车安全管理的紧急通知》,明确园长做好校车安全管理工作责任。制定以下责任书:

一、校车驾驶人要求。幼儿园聘用的校车驾驶人员必须作风正派、举止文明、身体心理健康、具有3年以上安全驾驶经历,且要先经公安机关交管部门审验合格后方能聘请。幼儿园要与驾驶员签订聘用合同、接送安全责任书。严禁聘用三年内任一记分周期内累计分满12分或者发生过交通死亡事故,并负有责任的驾驶人驾驶校车接送学生。

二、校车随车护送人员要求。幼儿园要聘用一名或一名以上的专职工作人员或兼职教师作为每趟接送幼儿的护送随车人员。随车护送人员必须作风正派、举止文明、责任心强、思想政治觉悟高、身体心理健康,且应掌握相关的交通安全常识、应急救护常识。随车护送人员要配合、监督驾驶员按预定路线图接送、遵守交通规则,按时完成好接送工作,做好行车中的幼儿安全管理,以及幼儿、家长、幼儿园之间的交接工作。随车护送人员在遇到突发事件时,必须按预定应急预案在第一时间向有关人员及有关部门上报情况,并做好幼儿安全转移救护工作。

三、加强园内校车管理,确保幼儿接送安全。幼儿园园长、法人代表作为交通安全的第一责任人,要负起校车管理职责。

(一)要详细掌握园内接送幼儿的校车、校车驾驶人、随车护送人以及校车运行时间、行驶路线等基本情况,形成方案材料并把相关材料发放到园内所有工作人员及幼儿家长手中,与幼儿监护人签订接送合同书、安全责任书,建立档案。

(二)要对接送幼儿的所有校车驾驶人、随车护送人员定期进行面对面的安全教育。

(三)坚决取缔无牌无证、不符合安全技术标准的车辆接送幼儿,严禁用低速载货汽车和三轮机动车、拖拉机接送幼儿。

(四)要制定校车安全管理制度,建立校车及其驾驶人、随车护送人管理台帐,对校车的日常运行维护与检验、驾驶人遵章守则及其审验、交通事故与安全教育等情况进行跟踪记录,做好做细各种应急预案,切实加强幼儿园校车的日常使用管理。

(五)要定期和不定期对校车进行维护保养,随时保证其安全技术性能处于完好状态。幼儿园应指派专人对校车每次运载幼儿的情况进行查验,发现超载、超速或其他交通违章行为,应当制止。

(六)幼儿园组织春游等需要学生集体乘车外出活动的,要严格办理报批手续,且必须租用专业交通运输部门安全性能可靠的客车、并配备具有3年以上安全驾驶经历且对行驶路线熟悉的驾驶人员。

四、幼儿园要建立健全校车安全管理工作考核奖惩制度,对认真履行职责,在交通安全工作中成绩显着的要给予表彰。对因管理松懈,责任不落实而造成事故的要依法追究责任,是民办幼儿园的予以取缔。

五、本责任书双方签字后正式生效。

六、责任书的要求不因责任人的更换而改变,责任人如有更换的,接任者继续履行。

甲方:

乙方:

20xx年x月x日

学生承诺书(篇3)

一、学生一般行为安全公约

学生一般行为安全包括上学和放学途中的交通安全,教学大楼内的行为安全、校园内行为安全等。

学生应承诺做到:

1、上学、放学路上要遵守交通规则,注意交通安全,切忌心急赶路而忽视安全。

2、校外骑自行车不要并排讲话行驶,不要过快或过多超车。校内任何场所都严禁骑车,严禁骑摩托车上学。

3、进出校门或过马路时,要先左看,后右看,安全通过,不在非人行线道路上横穿马路。

4、进出教室、上下楼梯、出入人群拥挤场合时不争先恐后,不嬉戏打闹。

5、课间举止要文明,在走廊、楼梯上人员不过于集中、不做游戏,不在校内急速奔跑、严禁带锐器到校。

6、不在教室内私装电器或使用充电器、应急灯,不得自行修理或拆装或使用日光灯、电器插座、电风扇等电器设备。

7、教室内门窗、开关、插座要有专人保管,定期检查,发现问题及时报告。

8、在教学楼走廊上行走,要当心教室靠走廊一侧窗户碰头。

9、打扫教室卫生时不爬高擦窗、擦日光灯或电扇,严禁擦铝合金窗。

10不在校园内追逐、嬉闹,下雨天行走要注意路滑。在危险场合不无故逞能,比摸高、比跳远,比力气,比胆子等。

11、不做危险游戏,如扳手、推手、摔跤、比跳楼梯等,严禁对他人搞恶作剧。

12、不准在校园内玩火,不准乱掷砖块或铁块等重。

13、进出校园食堂、礼堂、大操场等公共场所不拥挤,有序进出。

14、学生生病时,未经家长、医生许可,不能擅自买药和配药,更不能随意服药。

15、严禁爬围墙、爬门、爬假山、爬树等攀高动作。

16、午间就餐要文明,严禁飞奔、拥挤,注意饮食卫生,不到卫生条件差的饮食店用餐,不吃过期、变质等不卫生食品。

17、站立、就座、行走、跑动以及进行其他各种活动,要注意观察周围场地,所用器材等情况,注意自身动作、行为是否正确和安全,是否影响或危及他人。

18、校园内禁止点火焚烧树叶或杂物,禁止燃放鞭炮。

19、夏季不得私自下河游泳。

承诺人:xxx

20xx年xx月xx日

学生承诺书(篇4)

情况单位名称联系电话详细地址实习岗位实习时间__年__月__日~__年__月__日(共周)校外指导教师(签字)职称/职务校内指导教师(签字)职称/职务学生校外联系方式学生保证:

1、保证向家长解释说明本次实习的目的、意义及相关要求。在家长知悉本保证书的全部内容并认可同意后,学生方可进行校外实习。

2、保证按实习的任务要求认真进行实习,并按要求提交实习报告和单位鉴定。

3、保证严格遵守学校有关校外实习的规定和实习单位的各项规章制度,服从安排,努力工作,不做有损于企业和学校形象的事。

4、保证在实习期间加强安全意识,注意人身及其他方面的安全。在校外实习期间,如发生意外、伤害或财产损失由本人承担责任,学院不承担任何责任。

5、保证严格遵守操作规程,正确使用设备设施。若因个人原因给实习单位造成经济损失,由学生本人负责赔偿。

6、保证在实习期间经常与辅导员和指导教师保持联系,出现问题必须及时向辅导员和指导教师报告,不得自行主张,擅自决定。

7、保证按时返校,参加后续课程的学习或其他教学安排。

8、学生在校外实习的食宿、交通等费用由学生自行解决,学院不承担相关的费用。

学生签字:

家长的意见(需要是否同意明确意见,电话或信件):

学生家长签字:

联系方式:

辅导员意见:

签字:

专业意见:

签字:

校外单位的意见:

签字/单位章:

学院意见(签章):

日期:

学生承诺书(篇5)

我是北重实验小学的学生,我遵照《北重实验小学20xx暑期学生安全承诺书》要求,确保在交通安全、预防溺水、娱乐安全、旅行安全、精神安全、其他方面等方面严格要求自己,认真遵守相关条款,做一个文明向上的好学生。

交通安全

1、自觉遵守交通规则,不在公路上跑闹、玩耍。

2、横穿公路要走斑马线、人行天桥。

3、未满12周岁不在马路上骑车,不坐副驾驶座。

4、文明乘车,乘车时要系好安全带或抓牢扶手,上下车时不拥挤,不坐破旧车辆。

防溺水安全

1、不在河边、工地水塘等区域玩耍。

2、不拣拾掉入河道等水域的物品。

3、不在河道边洗东西、钓鱼虾等。

4、不在河道、湖泊等无安全设施、无救援人员的场所戏水或游泳。

5、无成人监管不到水边,不在泳池里嬉戏打闹。

6、发现同伴溺水,立即寻求成人帮助,同时可向溺水者抛救生圈、泡沫板、救生绳等,但不可盲目施救。

用电的安全

1、要在家长的指导下使用家用电器。

2、不要乱动、乱接电线、灯头、插座等。

3、不要在标有“高压危险”的地方玩耍。

防火的安全

不准玩火,不得携带火种,发现火灾不得逞能上前扑火,要及时报告成人或报警(119)、小心、安全使用煤气、液化气灶具等。

注意饮食安全

1、自觉养成良好的个人卫生习惯,饭前便后勤洗手,防止传染病的发生。不吃腐烂、变质的瓜果、饭菜,不暴饮暴食。

2、购买有包装的食品时,要看清商标、生产日期、保质期等,“三无”食品、过期食品不要购买食用。

注意精神安全

1、远离网吧。在家里上网要听从父母的指导,不查看不健康的网站,上网时间要有节制。

2、不到营业性电子游戏室、卡啦OK厅、歌舞厅等娱乐场所,不参加不健康的娱乐活动。

3、不听信、不传、不参与封建迷信活动,坚决抵制邪教活动。

注意其他方面的安全

1、不要轻信陌生人,陌生人敲门不要开防盗门。

2、外出旅游或走亲访友,万一迷路不要惊慌,要呆在原地等候父母回找或及时拨打110,请求警察叔叔的帮助。

3、观看比赛、演出或电影时,排队入场,对号入座,做文明观众。比赛或演出结束时,等大多数人走后再随队而出,不可在退场高峰时向外拥挤。

4、睡觉前要检查煤气阀门是否关好防止煤气中毒。

5、不得玩易燃易爆物品和有腐蚀性的化学药品。

6、不拉帮结伙,不打架斗殴。

7、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不被陌生人的甜言蜜语所迷惑,防止被拐骗、拐卖。

下面是几个常用紧急电话,同学们一定要记住:警情110、火警119、急救120。

承诺人:

时间:X年XX月XX日

学生承诺书(篇6)

学校将于7月初开始放暑假,部分学生因考研、、注册会计师需留校学习。本着学校、学生、家庭共同管理的原则,学院特别对留校学生安全事宜作出如下要求:

1、学生的安全是我们共同的责任,对此,我院将对所有留校学生集中管理,并实行早晚点名制度,确保学生暑期的安全;对无故不参加点名,达到3次的我们辅导员将与家长取得联系,确认其原因,将不再安排其暑期留校;

2、我们明确禁止学生在校期间参加各种危险性的体育活动及结伴外出避暑;由于南昌暑期的天气会非常炎热(寝室也没有空调),我们担心学生会私自外出游泳(以及任何危险性体育活动)或结伴出游,对此,我们希望家长与学校一起共同监督留校学生,不得外出游泳(以及参加任何危险性体育活动)或结伴出游。

3、暑期留校期间应注意学生的人身、财产、饮食等方面的安全,不得参加校外其他活动,集中精力学习。若学生在校外引发的安全事故或人身伤害由学生本人和家长承担,学校概不负责。

4、严格遵守学校的管理制度,服从学校宿舍管理部门和学院的管理规定。

5、由于暑期的天气会非常炎热,留校学生的健康也是我们所关注的,对此学生家长必须对小孩的身体情况作出说明,不属于特异性体质(例如有过中暑情况等),并对此作出承诺。

学生安全承诺书篇根据《教育部关于进一步加强高等学院学生公寓管理的`若干意见》、《教育部关于切实加强高校学生住宿管理的通知》规定,学生因特殊情况特向学校申请自行在校外住宿。为明确学生本人与学校的责任,并有利于学校对学生的管理,本人特向学校保证做到如下各方面:

一、本人因《河北机电职业技术学院在校学生走读申请表》所述原因坚持走读。

二、走读期间保证自己的人身安全及财产安全,如发生一切人身伤亡及财产损失,以及发生民事、刑事案件,由本人自负,与学校无关。

三、走读时保证定期向所在学院汇报个人情况,保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学院及辅导员老师。能够自觉遵守国家法律和法规,不做有违社会公德和学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况,切实履行教育与监督责任。

四、本人保证不会因走读耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。

五、本人如有下列情况之一,接受学校给予的纪律处分,情节严重的给予严重警告直至开除学籍处分。

1、在走读期间有违法、违纪行为的;

2、提供虚假证明骗取走读的。

六、如遇国家有关规定发生变化或出现紧急状态等特殊情况,本人执行学校有关规定和要求,并自负由此引起的一切经济损失。

七、本人如有其他违反校规、校纪情况的,服从学校根据《XX学院学生违纪处分条例》相应条款给予处理。

承诺人:XX

日期:20xx年XX月XX日

学生承诺书(篇7)

为二要确保孩子在暑假期间的人身安全,极力杜绝出现人身安全事故,现就强化孩子的暑期安全监管家长做出如下允诺

一、认真学习安全知识和常识,不断提升自身的安全素养,力争让自己一言一行符合安全规范并成为孩子的表率。

二、二要履行职责监护人的职责,强化对孩子的安全教育,监管好孩子的一举一动,防范各类意外事故出现。

三、为切实保障孩子在暑假期间的人身安全,坚决杜绝发生人身安全事故,现就加强孩子的暑期安全监管家长作出如下承诺:

严防溺亡努力做到“六不”:不想孩子私自上岸游泳;不想孩子擅自与他人结伴上岸游泳;无此并无家长监护的.情况下使孩子上岸游泳;不想孩子至并无安全设施和救援人员的水域游泳;不想孩子至不熟识水情的水域游泳;不想孩子至河边玩水、捉住虾、钓鱼、捏螺蛳(至河滩边Koko或搞家务必须存有大人的看护)。

防交通事故做到“六不”:孩子不到法定年龄不准许其擅自上路骑驾自行车、电瓶车和机动车;教育孩子骑车行路不闯红灯、不逆行、不勾肩搭背、不嘻笑打闹;教育孩子不租乘“黑车”和小面的等无安全保障的车辆;教育孩子不乘坐家人或亲友的酒驾及违法违章车辆;教育孩子不到铁路上行走、玩耍、垒砌石子、撬盗设施;不带孩子参加没有安全保障措施的出游活动。

严防食物中毒努力做到“三不”:吃腐败、变质、过期食品;不卖三无产品(并无厂名、地址和商标);不暴饮暴食。

防火安全做到“三不”:不让孩子携带明火进山游玩或祭祖扫墓;不让孩子制作、携带和使用易燃易爆物品;严防孩子不按正确的方法擅用家电和灶具。

年级学生(亲笔签名)_______

家长(签名)____________

联系电话________

学生承诺书(篇8)

20xx年寒假即将到来,为了能渡过一个平安和有意义的假期,学校对全体在校生进行了安全教育,并提出了具体要求,作为局直中学的一名学生,我们做出如下承诺:

做好甲型H1N1流感的防控工作。

一、在家出现流感样症状如发热、咳嗽、咽痛等,及时到正规医院就诊,按医院的要求进行治疗。如需隔离治疗或观察的,一定要积极配合医院和社区,决不可居家隐瞒不报。

二、尽量不去人员密集场所,养成良好的卫生习惯,提高卫生防病的意识和自我保健能力,消除恐慌心理。

交通安全方面

一、在公路或街道上行走时遵守交通规则,过横道时注意观望,不抢道,不违章。不在铁路上逗留、玩耍,不违规穿越铁路交叉道口。

二、骑自行车的同学不走机动车道,要靠右通行,不闯红灯,途经交叉路口时必须注意弯道来车,并伸手示意,减速慢行。

三、外出时不乘无证无照、超载或非载客车辆,文明乘车,等车停稳再上、下车。

防止伤害和意外伤害方面

一、不违规携带易燃、易爆品,不做玩火游戏和在野外燃烧废旧物品,特别是不在林区用火。不随便触摸电源,不随便玩火,节日燃放鞭炮要注意安全

二、在公共场所遇到火灾时要按照安全指示标识逃离,按消防人员指引方向撤离。发现家中煤气或天然气泄漏,迅速开窗通气,并报119,迅速离开房间。

三、不偷不抢,不拉帮结伙,打架斗殴。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人不被陌生人的甜言蜜语所迷惑,不搭陌生人的'车,不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物等,驾车的陌生人问路,要与其保持一定距离,不可贴近车身,更不可搭乘。不单独通过狭窄的街巷、昏暗地道,不独自去偏远的公园、无人管理的公厕。不在外人或朋友面前炫耀父母的地位或财富。防止被拐骗、拐卖。

四、禁止到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。文明上网,增强自护意识,不随意约会网友,要善于网上学习、诚实友好交流、维护网络安全。

五、春节期间,走亲访友聚餐宴会较多,同学们不要暴饮暴食,更不要醉酒,酗酒,注意身体健康。

六、不参加迷信邪教活动和赌博活动,从小养成“崇尚科学,远离毒品”的良好习惯。

七、远离黄色淫秽书刊、手机网站和各种音像制品,做到不买、不看、不传、不藏,不受坏人拉拢、利诱、胁迫。看健康积极向上的书籍,增强自我防护和抵制诱惑能力。

承诺学生姓名:

二0xx年xx月xx日

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