【#句子大全# #索赔申请书15篇#】为了提高办事的效率，我们大多数人都会面临写申请书的场景。申请书是个人向上级提出请求时使用的一种文书。想要了解“索赔申请书”的完整信息快来看看我们的整理吧，点击进入观看更多精彩内容！
索赔申请书【篇1】
赔偿请求人：_______________
委托代理人：_______________
赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________
请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________
此致
______（赔偿义务司法机关全称）
赔偿请求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索赔申请书【篇2】
索赔申请方信息
收货方 托运单号:40641902
索赔人姓名 郭洪娜 联系号码:13791051621 起运城市 四川乐山目的城市 山东济南 公司名称
传真
发货日期:20xx年9
月15日电子邮件 保价声明价值
人民币 5000 元
托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)
损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)
丢失 全部 部分
√破损
潮湿 污染
在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物
索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。
下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的文件。
1.托运书
2.运单
3.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）
4.货损照片
5.索赔人身份证复印件
6.索赔权转让书(收货人索赔时)
视案件具体情况，我司有权要求进一步资料。
本人兹声明，上述事实的陈述完全属实。
签名盖章郭洪娜
索赔日期20xx年9月25日
索赔申请书【篇3】
住所地：
被申请人：中国xxxx保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
2015年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdza2015xxxxxxx047245和pdaa20xxxxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（k1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（k2）、不计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为2015年x月xx日零时起至2015年x月xx日二十四时止。
2015年10月06日23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxxxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申
请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4s店，将发生事故的xxxxx的混凝土泵车送去检测。
2015年xx月xx日经江西xxxxxxxxx服务中心的故障检测分析报告，赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。
车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《中国xxxx保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4s维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国xxxxx保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的'损失，共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：xxxx有限公司 2015年xx月xx日
一、理赔申请要求
（一）报案方式：打公司客服电话:95519报案；
（二）申请人
1、被保险人
2、监护人
3、受益人—保险单指定受益人；
4、法定继承人—保单未指定受益人，身故保险金作为遗产分配。原则：我国遗产继承可分为遗嘱继承和法定继承两种。遗嘱继承优先于法定继承。法定继承顺序：
（1）第一顺序：配偶、子女、父母
（2）第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母
（三）报案时间
1、一般按照各险种的条款具体要求
2、公司要求：在本公司指定或认可的医院治疗（指定和认可的医院），要在48小时内通知本公司；被保险人身故，须在24在小时内通知本公司，待本公司查勘后再善后处理。
（四）索赔时效
索赔时效的起始时间是自对保险人具有请求给付保险金权利人知道保险事故发生之日起。
1、人寿保险索赔时效为5年；
2、除人寿保险以外的人身保险索赔时效为2年。
二、对客户提供单证、资料的要求
（一）一个理赔案件，应收取客户的单证、资料包括：
1、保单资料；
2、客户身份资料；
3、填写单证资料；
4、相关证明资料。
（二）以上所提供的单证、资料要求齐全、真实、清楚，提供复印件原件供柜面人员核对。
（三）正常续保的，含有疾病保险责任的险种保单，由于疾病原因造成的保险金给付，出险在观察期内的，需提供上一年度所承保的保单。
三、死亡给付
（一）不同死亡原因造成的保险事故，死亡给付时共同所需的一般资料
1、理赔申请书；
2、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证；
3、受益人的身份证明或继承人身份证明和关系证明；
4、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；
5、户籍注销证明或殡葬证明；
6、本公司认为必要的其它文件。
(二)不同死亡原因造成的保险事故，死亡给付时所需的个别资料
1、意外伤害死亡给付
?意外伤害死亡原因证明（医学死亡证明）
?**部门《道路交通事故责任认定书》
?工伤死亡事故处理证明
?刑事案件，**部门出具案情证明
?必要时尸体检验报告
2、疾病死亡
?医学死亡证明书(第二联)
?必要时尸体检验报告
3、宣告死亡
?人民法院宣告死亡的判决书
4、自杀死亡给付
?死亡原因证明
?**部门出具的《道路交通事故责任认定书》
?**刑侦部门出具的案情证明
?必要时尸体检验报告
(三)死亡给付注意事项
1、境外死亡：应出具所在国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料
2、保险责任范围内的自杀，可按疾病死亡处理
3、按《保险法》规定二年内自杀身亡者不负保险责任
4、宣告死亡
（1）宣告死亡的认定：
?公民下落不明满4年的；意外事故下落不明满2年或经有关机关证明该公民不可能生存的
?经利害关系人申请
?人民法院依照法定程序宣告
（2）人民法院宣告死亡之日为出险时间
（3）经证实被保险生还，应追回已给付的保险金
（4）下落不明满４年的被保险人宣告死亡，按疾病死亡给付；因意外事故下落不明满２年或被证明不可能生存的宣告死亡，可按意外死亡给付。
四、健康险给付
（一）不同出险原因造成的保险事故，健康险给付时共同所需的一般资料
1、理赔申请书；
2、保险合同和最后一次保险费的缴费凭证；
3、病历、住院费用收据、住院病人明细结帐清单或医嘱单、出院证明、转院证明等；
4、被保险人的身份证明；
5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；
6、被保险人的银行卡小票；（工行、建行、农行等）
7、本公司认为必要的其它材料。
（二）不同死亡原因造成的保险事故，健康险给付时所需的个别资料。
1、医疗费用
?病历、住院费用收据原件、住院病人明细结帐清单或医嘱单、出院证明、转院证明等。如果承保意外医疗门诊保险需提供门诊病历及原始医疗门诊收据及费用明细。
?如果意外医疗费用，需提供发生意外事故的证明材料，如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书、由**部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等。
2、重大疾病
被保险人在本公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书及病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、ct报告等与疾病有关的各项生化检查报告。
（三）健康险给付注意事项
1、医疗费用给付
?要在公司指定或认可的医疗机构治疗；
?如需转非指定医院治疗，需持转院诊断证明到本公司申请，同意后方可转院；
?需异地治疗的，经本公司同意后方可到异地住院治疗；
?第三者责任造成的医疗费用，公司不承担，具体按照险种条款执行；
?因意外事故在外地或非指定医院诊治的需出具医院的急诊证明或病历上加盖急诊章。
2、重大疾病给付必要时被保险人应到公司指定的医院进行复查。
3、如已报医保，需提供以下资料：
2发票复印件，并盖有医保公章；
2住院费用清单；
2医保结算单；
2医保个人支出单；
2医院的各种凭证（复印件）。
五、残疾给付
（一）残疾给付所需资料
1、理赔申请书；
2、保险合同及最近一次保险费的缴费凭证；
3、被保险人的身份证明；
4、本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书；
5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；
6、本公司认为必要的其它文件。
（二）残疾给付注意事顶
1、残疾（身体高度残疾）的评残鉴定：被保险人因意外伤害或疾病造成身体残疾（高度残疾），应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。2、残疾给付标准在不同时期的条款中所列项目和标准各有所不同，因此在执行中应以条款约定为准。
六、豁免保费
（一）豁免保费所需资料
1、理赔申请书；
2、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证；
3、投保人死亡、高度残疾或被保险人患重大疾病的有效证明；
4、被保险人和投保人的身份证明；
5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；
6、如为监护人，应提供监护人的身份证明以及与被保险人的关系证明；
7、本公司认为必要的其它文件。
（二）注意事项
1、豁免条件
?条款约定的对于为子女投保的投保人死亡或高度残疾。（如国寿英才少儿保险、国寿福星少儿两全保险）
?条款约定的，对于被保险人患重大疾病或高度残疾。（如重大疾病终身保险、康宁终身保险、97版鸿寿养老金保险）
2、豁免保费开始时间：出险时间之后的第一交费日开始豁免。
保险理赔申请书范文
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三项填保险单资料
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xx保险公司 ：
我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx 。2011年x月 x日 x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险 ，（保险单号xxxx，保险名xxxx ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼
索赔申请书【篇4】
尊敬的XXXXXXXX公司：
我代表我司XXXX公司向贵公司提出合同索赔申请，我将在本信中详细陈述我们的索赔原因和要求。
1. 背景介绍：
我司XXXX公司与贵公司于XXXX年XX月XX日签订了一份合同，合同内容明确约定我司为贵公司提供XXXX产品，并且双方同意严格按照合同条款履行合同义务。
2. 索赔原因：
自合同生效以来，我司却发现贵公司未能按照合同约定的时间和质量要求提供XXXX产品。在XXXX年XX月XX日产品交付截止日期之后的XXXX天，贵公司仍然不能完全交付我们所需要的产品，严重违反了合同的约定。
3. 经济损失：
由于贵公司的迟延交付，我们被迫延误了XXXX项目的进度，导致我们未能按时向客户交付，从而引发了重大经济损失。根据我们的初步估算，目前已经造成的损失高达XXXX元，还有一些追加费用和其他间接损失尚未计算。我们希望贵公司承担相应的责任，并按照法律和合同规定赔偿我们的损失。
4. 合同履行情况：
我司遵守了合同规定的所有条款，严格按照合同履行了我们的义务。我们在合同规定的时间内提供了所有必要的材料和信息，并且提前通知了贵公司关于项目进展和交付时间的任何变化。
5. 索赔要求：
基于以上事实，我司提出以下索赔要求：
(1) 贵公司应赔偿我司已经承担的经济损失，包括直接和间接损失，总计为XXXX元。
(2) 贵公司应承担因延误交付导致的一切追加费用和相关成本。
(3) 贵公司应承担我司的律师费用和索赔过程中的其他合理费用。
6. 合法依据：
根据《中华人民共和国合同法》第XXX条规定，一方未按合同约定履行义务，给对方造成损失的，应当赔偿损失。鉴于贵公司违反了合同约定的交付日期和质量要求，我们认为贵公司应承担相应的赔偿责任。
我们希望贵公司能够重视我司的索赔申请，认真对待这起合同纠纷，积极寻求合理的解决方案。我们希望能够通过友好协商解决此次纠纷，避免法律纠纷的发生。
为了方便及时沟通，我们期待开始索赔事宜的会面或电话会议，以便双方能更好地理解对方的立场和意图，并寻找一个公平合理的解决方案。
希望贵公司能够尽快回复我们的索赔申请，并给出您的处理意见。我们保留采取法律行动的权利，以维护我司的合法权益。
我们希望贵公司能够认真思考我们的索赔申请，并尽快与我们联系，以便妥善解决合同争议。
此致
XXXX公司
索赔申请书【篇5】
申请人，________________性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。
申请事项，
申请理由，
此致
_________________(被申请的机关名称)
申请人，_____________
申请日期，_____________年___________月___________日
附，_________________
1、物证_________________份
2、书证_________________份
3、证人证言_______________份
4、证人姓名、工作单位、住址
上面就是索赔申请书范文的格式，希望能够解除你的疑问啊
索赔申请书【篇6】
北京XX货运有限责任公司：
装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度 费用(元)
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00
温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00
横梁：中间部分压损 800.00
电机上罩 50.00
包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
北京XXXX有限责任公司
20xx年X月X日
索赔申请书【篇7】
申请赔偿人：xxx，男，1970年2月24日出生，汉族。住xxxx美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。
被申请赔偿义务机关：xx市公安局，法定代表人：xxx。
事实和理由：
20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到xxx家中与xxx协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对xxx被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，xxx签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。
诈骗村委会一事。
申请事项：
xx市公安局于法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，xxx为本案受害公民，有权向xx市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。
xxx被xx市公安局错误拘留，因国家法定工作时间为每日应予正视事实，赔偿xxx误工损失费每天，赔偿精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，xx市公安局应予赔偿xxx总计212466元。
此致
xx市公安局
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
索赔申请书【篇8】
申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。
被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。
事实和理由：
2009年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。
诈骗村委会一事。
申请事项：
南安市公安局于法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。
吴清岛被南安市公安局错误拘留，因国家法定工作时间为每日应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天，赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。
此致
南安市公安局
申请人：xxx
xx年xx月xx日
索赔申请书【篇9】
申请人，______________，性别_____，年龄_____，工作单位，_________________，住所_____________。
被申请人，_________________
某时某路段发生的_______________交通肇事一案已经贵队做出事故认定，被申请人_______________负全部责任。我作为被害人受到了医疗费__________元、误工费__________元的损失，依照中华人民共和国道路交通安全法等法律规定，现申请贵队责令其向我赔偿_____________元，以维护我的合法权利。
此致，_________________
_____________交通警察大队。
申请人，______________
_______年_______月_______日
索赔申请书【篇10】
交通事故索赔申请书范文
题要 在交通事故发生之后，交警会到事故现场勘查，确定事故责任。如果涉及到人员的伤亡，责任方应根据交通事故责任认定书进行赔偿。但有的时候责任方可能会拖延、拒绝赔偿，这时候，伤者就可以提交交通事故索赔申请书给法院，要求法院强制执行。下面律师365小编将为大家带来交通事故索赔申请书的范文，希望可以对您有所帮助。
交通事故赔偿标准 交通事故赔偿协议书 交通事故赔偿 交通肇事赔偿标准 交通事故理赔 交通事故死亡赔偿金
在交通事故发生之后，交警会到事故现场勘查，确定事故责任。如果涉及到人员的伤亡，责任方应根据交通事故责任认定书进行赔偿。但有的时候责任方可能会拖延、拒绝赔偿，这时候，伤者就可以提交交通事故索赔申请书给法院，要求法院强制执行。下面小编将为大家带来▲交通事故索赔申请书的范文，希望可以对您有所帮助。
▲一、交通事故索赔申请书
交通事故损害赔偿执行申请书范文
申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
请求目的：
1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;
2、被申请人承担申请执行费用。
事实与理由：xxxxx
此 致
xx人民法院
申请人：
二0xx年xx月xx日
▲二、交通事故赔偿所需要的材料
身份证、驾驶证、行车证、保单、银行账户、责任认定书、维修发票、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、医疗发票、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。
应提供下列材料的原件：
(1)受伤者身份证、户口本、在杭州的居住证明(如果有);
(2)道路交通事故认定书;
(3)门诊病历本;
(4)医院住院病历;
(5)医疗费发票、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票;
(6)关于休息误工的医疗诊断证明、劳动合同、工资单或者收入证明、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有);
(7)关于需要护理的证明、护理费发票或收条;
(8)交通费住宿费票据;
(9)关于需要营养的诊断证明(如果有);
(10)司法鉴定书和鉴定费发票(如果已鉴定);
(11)未成年子女或年迈父母的户口本、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有);
(12)视情况提供其他材料。
在对交通事故的损失进行索赔的时候，当事人应准备好充足的材料，这些材料中包括了就医证明、交警出具的交通事故责任认定书、个人身份证明等等，如果涉及到交通费、住宿费等费用，还应提供相关的证明材料。
索赔申请书【篇11】
案件登录号：
申请事项
住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )
死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保险人姓名
性别
年龄
身份证号码
单位名称
职业
事故经过
事故日期
原因
地点
现状
事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否
事故经过(申请人详细填写)
事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否
事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否
若是，请具体说明：
申请人姓名
联系电话
与被保险人关系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□监护人
理赔通知送达地址
邮编
如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领
开户银行
户名(限申请者本人)
帐号
郑重声明：
1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);
3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
申请人签字：
年 月 日
投保单位证明：
投保单位签章：
年 月 日
索赔申请书【篇12】
申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住址：××××××××××××
电话：××××××××
被申请人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
电话：××××××××
索赔申请书【篇13】
尊敬的XXXX公司：
我是您公司的忠实客户，拥有一辆在您公司购买的XXXX型号汽车。我非常喜爱此车，因为它的外观优雅，性能卓越。然而，不幸的是，我最近遇到了一起事故，导致我的爱车受到了严重损坏。所以，我在此向贵公司提交一份汽车索赔申请书。
事故发生在XXXX年XX月XX日，具体地点位于XX市XX路XX号。当时，我正驾驶着我的XXXX汽车沿着XX路行驶，遵守交通规则。突然，一辆闯红灯的货车从右侧冲出，将我的车辆撞击在驾驶侧门附近，导致严重的车身变形。这起事故不仅给我带来了极大的惊吓，还造成了车辆的不可逆转的损坏。
由于事故的严重性，我立即报警，并与对方司机交换了保险信息。警察也到达现场，对此次事故进行了记录和调查。我还指出了对方闯红灯的行为，并通过手机拍摄了现场照片作为证据。据我了解，对方司机是一个刚刚取得驾照不久的年轻司机，且他的货车没有通过合格的车辆安检。这与本案件中我的行为无关，归根结底是对方的过错导致了事故的发生。
根据我对车辆损坏的初步检查，XXXX汽车已经变得无法正常行驶。前部的引擎盖、车前保险杠以及车灯等部件严重受损。车辆的左侧车门和车身也出现了凹陷和褶皱。此外，车内的安全气囊被触发，驾驶座悬空的情况下无法打开车门。我还发现车辆底盘和悬挂部件也受到了严重的丛冲击力，需要进行全面检修和替换。
基于以上情况，我特此请求贵公司全力协助我解决此次事故产生的所有问题，并按照保险责任和合同条款，对我的汽车进行全面修复或更换。根据我所了解，我购买的保险是全保险（综合险），覆盖了碰撞、自然灾害以及第三方责任。因此，我希望贵公司能迅速处理申请，并合理支付相关费用。
为了支持此次索赔申请，我已准备了以下附件：
1. 交通警察事故报告：该报告详细记录了事故发生的时间、地点、对方司机的违规行为以及我的陈述。
2. 现场照片：这些照片展示了车辆的严重损坏情况，以及对方司机的违规行为。
3. 保险单复印件：这是证明我购买了贵公司的全保险，并可以提供给您作为索赔依据的文件。
在此，我希望能得到您公司的全力支持和配合，确保我的权益得到维护。我坚信，贵公司将根据合同条款和相关法律法规，公正地处理此次索赔申请，并尽快解决我的问题。
再次感谢您对我的关注与支持，请尽快回复并告知我相关的索赔进展。我期待能与您一同解决此次不幸事故，并恢复我的XXX汽车至最佳状态。
此致
敬礼
XXX
索赔申请书【篇14】
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
索赔申请书【篇15】
篇一：工程索赔申请
****工程索赔书
由**投资，由***代理的***工程于*年*月*日地网上公开招标，我公司按招标文件要求投标并中标。
从招标之日起，我公司按程序已缴了保证金28万元。中标公示后，按中标30日内，我公司多次催贵方签订施工合同，超过中标通知书规定时效内，贵方未履行与本公司签订施工合同的责任和义务，也未在时效内提出合理理由和及时返还我方保证金，因此贵方违返了大连市建设工程项目招投标相应规定，因此对我公司造成以下损失：
1、购买招标文件500元；
2、按程序做投标文件及费用30000元；
4、投标保证金28万元利息；
5、做工程预备金300万的利息；
6、班子成员费用（因工期为300天，班内所有管理人员均为年工资）。
项目经理：15万元
技术负责人：12万元
施工员：12万元
带 工：10万
放线员：8万
安全员：6万元
质检员：6万元
档案员：5万元
材料员：4.5万元
（1）机械设备费用（包括塔吊、卷杨机、搅拌机、围弯机、切断机等）已签定购买合同，交付定金20万元，违约扣除50%。
（2）钢材已签定购买合同，交付定金40万元，违约扣除50%（3）脚手架已签定购买合同，交付定金10万元，违约扣除50%。
（4）模板已签定购买合同，交付定金30万元，违约扣除50%。总计： 元
以上情况属实，请贵方审核。
集于以上原因，我公司经过认真考虑审请贵方将***工程继续由我公司承包施工，若贵方不能将此工程交由我分司承包施工，请贵方对我公司就该工程前期准备所花费的费用给于补尝。
大连安泰建设工程有限公司
2014年4月4日 篇二：工程索赔申请书
工程索赔申请书
目监理机构收存二份 篇三：索赔申请书范文
索赔申请书范文
1、索赔函的概念
索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。
2、索赔函的理由
①质量低劣。
②数量短缺。
③包装不善。
④运输拖欠。
3、索赔函的结构
索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。
(1)标题
①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。
②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。
(2)编号
编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。
(3)受函者
写受理索赔者的全称。
(4)正文
①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。
②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。
③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。(5)附件
为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。
(6)签署
要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。
下面的是一个范文，希望能帮到朋友。
北京xx货运有限责任公司：
200x年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度 费用(元)上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00 横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00 修理设备运输费 400.00 设备修理人工费 1200.00 费用合计 6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!北京xxxx有限责任公司
200x年x月x日 篇四：费用索赔申请表
费用索赔申请表
工程名称: 编号:
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。
费用索赔审批表
工程名称: 编号: 说明：
1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一份。
工期索赔申请表
工程名称: 编号: 说明：
1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。
工期索赔审批表
工程名称: 编号: 说明：
1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。篇五：工程索赔申请书
工程索赔申请书
归档编号： 工程名称： 编号：
注：本表由索赔单位填写，一式四份，经项目经理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存两份。
“索赔申请书15篇”中的语句，常常可以在朋友圈看到，也希望您能挑选自己喜欢的短句，发发朋友圈，保持好心情。更多好内容请阅读索赔申请书，希望的人生美满而幸福！